ARDS的循证与转化医学-张翔宇.ppt

Acute Lung Injury Acute Respiratory Distress SyndromeTranslational, Evidence-BAsed Medicine Xiangyu Zhang, MD, FCCP ED ICU Shanghai Tenth People’s Hospital Shanghai Tongji University Shanghai, China DISCLOSURE Techpool支持本次 学术讲座 Appreciate Bench to Bedside Translational medicine Bench to Beside, Bedside to Bench 最初的描述，Definition 病理学特征 诊断 1、急性肺损伤(ALI) （1）急性起病。 （2）氧合指数PaO2 /FiO2 ≤300mmHg(与PEEP无关)。 （3）胸正位X光片示双侧浸润。 （4）肺动脉楔压Paw≤18mmHg或无左心房高压的临床依据。 2、ARDS 在上述ALI的基础上,PaO2 /FiO2 ≤200mmHg(与PEEP无关)。 诊断存在的问题 “Rapid onset”无法明确 与心源性肺水肿可能有交叉 病程的特征性没有临床资料 存在问题的原因 没有很好的、有效的或标准的沟通方式与机制 散发的特征导致数据没有积累 试验研究可能只局限于早期阶段（Max96hr） 病理学特征 炎症 ? 凝血？？？ Sepsis DIC Understand the lungUnderstand ARDS 抗凝治疗 雾化肝素/尿激酶治疗动物实验有效 雾化肝素治疗安全可行（CC2008）(Phase I, Austrilia) APC临床RCT结果受到质疑（N Engl J Med 2001 ）（Severe Sepsis）（Prowess） HETRASE 结果阴性 （CCM 2009） （Severe Sepsis） 较多动物实验短期效果阳性 干预： 肺泡水转运（AFC） AFC增加与生存率改善相关 AFC增加与通透性降低相关 ENaC对生存是必须的 水通道并不影响AFC Beta-2激动剂可促进AFC 临床有效性目前较多研究 糖皮质激素？？？ 不可推荐ARDS常规使用激素 发病二周后使用可能有害 个体化病人与病情不同 很需要进一步研究 中华医学会重症医学分会ALI/ARDS指南 2006 ALI/ARDS早期 没有预防作用 没有治疗作用 对过敏性的ARDS有效 ARDS纤维化期 不能降低死亡率 明显改善氧合 明显改善肺顺应性 肺泡表面活性物质 实验研究有效 临床研究没有得到有效的结论 至今仍在研究阶段 06指南不推荐作为ARDS常规治疗 细胞因子抗体或拮抗剂 所有对ARDS和Sepsis的临床研究均为阴性结果 试图通过CRRT来减少炎症因子的研究也是阴性结果 选择性减少炎症因子的研究尚在进行中 Shanghai 2009, 12 Centers 吸入一氧化氮疗法，iNO 可以短期改善氧合 没有证明改善生存率 FDA没有批准 06指南不推荐 目前还在研究 iNO+PS实验证明效果很好 CHEST2009，MMP抑制剂 MMP抑制剂改善ALI COL-3是四环素(Tetracycline)的化学修饰产物 不是抗生素 是抗炎药物 抗MMP,neutophil elastase, cytokines COL-3动物实验（96h）有效 CHEST 2009, San Diego Ongoing Fish oil(omega-3 fatty acids ) Anti-TF Antibody (ALT-836) Albumin and Starch Effects Steroids in Patients With Early ARDS ( Italy) methylene blue, + inhaled nitric oxide ( Russian ) Sivelestat (弹性酶抑制药) (Japan) Albuterol (Beta-2受体激动剂) 纠正低氧血症 机械通气 液相通气 体外膜肺(Extra-corporeal Membrane Oxygenator,ECMO) 血管腔内氧合器(Intra-vascular Oxygenator,IVOX) MARCELO AMATO, M.D.,et al. (N Engl J Med 1998;338:347-54.) EFFECT OF A PROTECTIVE-VENTILATION STRATEGY ON MORTALITY IN THE ACUTE RE