2顽固性高血压诊断和处理2013年同济心血管高峰论坛.ppt

顽固性高血压评估 病史采集：发病时间、程度和进展，治疗依从性，目前药物使用情况，继发性高血压的症状和体征 评估治疗依从性 正确的血压测量工具和方法 体格检查：包括四肢血压，血管杂音，眼底检查 动态血压监测 生化指标检查：血糖、血脂、电解质、肌酐和尿素氮；尿常规；血浆醛固酮和肾素活性；24小时尿电解质；血浆及24h尿变去甲肾上腺素及变肾上腺素 无创检查：超声、CT和MRA 顽固性高血压诊断流程 确定顽固性高血压 诊所血压140/90mmHg；且患者已经使用了包括利尿剂在内的3种或以上足量降压药物或需要4种或以上的降压药物才能使诊所血压达标 排除假性顽固性高血压 患者依从性如何，排除白大衣高血压 确认和改善相关生活方式 肥胖，活动少，过量饮酒，高盐、低纤维饮食 停用或减少影响血压药物 非甾体抗炎药，拟交感神经药物，兴奋剂，口服避孕药，甘草，麻黄素 Circulation. 2008;117:e510-e526. 筛查继发性高血压 阻塞性睡眠呼吸暂停、原醛(ARR升高) 慢性肾脏病（eGFR30ml/min) 肾动脉狭窄（年轻女性、粥样硬化、肾功能变坏） 嗜铬细胞瘤、库欣综合征、主动脉缩窄 药物治疗 加大利尿剂剂量，包括加用盐皮质激素受体阻断剂 联合不同作用机制药物 慢性肾病用攀利尿剂。介入或手术、 CPAP等治疗 求助于专家 已知和可疑继发性高血压、治疗6个月血压仍控制不好看高血压专家。调整治疗方案或考虑行肾交感神经射频消融术，或颈动脉窦压力感受器刺激等非药物治疗 经皮导管肾神经消融术 经皮导管去肾交感神经射频消融术（renal denervation,RDN）为顽固性高血压患者带来了新希望。其基本原理是通过插入肾动脉的射频导管释放能量，透过肾动脉的内、中膜选择性毁坏外膜的肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性，阻断交感神经过度兴奋在维持高血压尤其是顽固性高血压中的作用 经皮导管肾神经消融术 迄今为止，所有研究（随机对照、病例对照、病例总结）均报告RDN对大部分的顽固性高血压患者有降压疗效，对肾功能无不良影响。但由于证据有限，动态血压监测的降压效果相对不那么明显，缺乏长期疗效和安全性数据、降低血压是否意味着可降低心血管或肾脏事件尚不明了。因此，国内外学者对其临床应用存在不同程度的分岐 压力感受器是位于颈动脉窦与主动脉弓外膜的压力敏感神经末梢；心动周期：收缩期放电，舒张期静止 压力感受器缓冲由于情绪激动、体力应激造成的急性血压升高。当血压急剧突然升高，压力感受器放电，把抑制性的信号送到孤束核，导致迷走神经传出活性升高，减慢心率，降低交感输出活性，降低血管阻力，依次降低血压 颈动脉压力感受器起搏治疗 颈动脉压力感受器起搏治疗 1950年代，人们开始用颈动脉窦起搏治疗心绞痛与高血压。 由于导线问题，β阻滞剂口服方便，放弃该方法 50年后重新拾起这项技术得益于Rheos System 的技术改进，导线埋藏不再是问题 Rheos System 谢 谢! 顽固性高血压诊断和处理 唐家荣 汪道文 华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科 （教育部重点学科） （卫生部临床重点专科） 定 义 2010年中国高血压防治指南：在改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少3种抗高血压药物治疗的措施，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平 2013ESH/ESC Guidelides for the hypertension： hypertension is defined as Resistant to treatment when a therapeutic strategy that includes appropriate lifestyle measures plus a diuretic and two other antihypertensive drugs belonging to different classes at adequate doses(but not necessarily includeing a mineralocorticoid receptor antagonist) fails to lower SBP and DBP values to ＜140/90mmHg 流行病学 2013ESH/ESC Guidelides for the hypertension： 根据人口普查及医学筛查结果显示，顽固性高血压的发生率占高血压总人口的5～30%，但真正的发病率可能低于10%，顽固性高血压与高危心血