管理式医疗保险模式下的社区卫生服务.pdfVIP

【塾堡里生j 卫生经济研究2010年 2期总第271期 管理式医疗保睑旗式下硇礼区卫生服务 游 春 (中国平安保险集团股份有限公司，上海 201201) 摘要：本文尝试将管理式医疗保险模式引入社区卫生服务，发挥管理式医疗保险在控制医疗费用增长方面的积极 作用，根据Black—Scholes模型，构建和推导出最优保费期权定价公式。最后结合我国发展社区卫生服务的具体国情， 设计由社会保障部门作为管理式医疗保险组织者 ，从投保人个人账户中划出一部分资金购买社区卫生服务的管理式 医疗保险模式。 关键词：社区卫生服务；管理式医疗保险；最优保费；欧式看涨期权 中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号i1004—7778(2010)02—0038—03 社区卫生服务与基本医疗保险有相 同的 目标，就是 式不需要保险公司在金融市场上购买金融工具来对冲其 解决城镇居民的基本医疗保障、控制医疗费用的过快增 承担的风险，而是通过统计方法大致匡算出未来投保人 长，即 “基本保障、广泛覆盖”。由于基本医疗保险制度启 生病的概率和可能支付的平均医疗费用，进而估算出其 动时没有把社区卫生服务考虑进去，而世界卫生组织认 所承担的潜在损失，并按承担的损失收取保费，将其支付 为，居民80％以上的医疗保健需求应在社区解决。引导 给签约的医疗服务机构。管理式医疗保险模式以其独特 基本医疗保险购买社区卫生服务，是实现 “小病在社区、 的风险管理方法，帮助我们用新的思路来考虑如何协调 大病在医院、康复回社区”目标的重要举措。上世纪70年 保险公司、医疗服务提供者和投保人之间的关系，保持合 代在美国兴起的管理式医疗保险模式 由于在节省医疗费 理的医疗费用增长水平的问题。保险人收取了投保人的 用和提高医疗质量方面的成效，近年来在发达国家和发 保费，承担了被保险人生病的风险，也就相当于向保险人 展中国家广泛运用，成为世界各国广泛关注的一种医疗 卖出了一个买方期权，允许被保险人在生病的时候以事 保险发展方向。本文尝试将这种健康保险模式引入社区 先确定的低价获得全套医疗服务。保险公司为规避风 卫生服务，发挥其在控制医疗费用增长方面的积极作用， 险，签约一批医生和医院，建立一个医疗网络，每年投入 使 “只治不防”的疾病保险向 “防治结合”的健康保险过 一 定费用来维持这个网络的运行，就等于保险人支付医 渡。 疗网络维持费而购买了一个买方期权，允许被保险人在 一 、 管理式医疗保险模式及其制度优势 生病的时候 以固定的价格从这个医疗网络中得到医治。 管理式医疗保险模式在美国还处在发展之中，尚无 在这种模式下，医院和医生都成了保险公司防范风险的 公认的标准定义，其基本含义可以概括为：利用一系列管 金融工具 “】。医疗服务市场是由医疗服务提供者控制的 理合同将管理式医疗保险组织者 (保险人)、医疗保险购 卖方市场，除非医疗服务提供者主动参与，否则其他手段 买者 (雇主)和医疗服务提供者 (医院和医生)组织起来， 对这一市场的控制和管理都是有限的。管理式医疗保险 联合向雇员(病人)提供服务的医疗保险模式。其基本特 模式将医疗服务提供者的行为纳入保险方的控制范围， 征是：雇主作为医疗保险购买者与保险人签约，为本企业 通过与医疗服务提供者签约，积极主动干预医疗行为，达 雇员购买医疗服务作为福利；保险人与医疗服务供给者 到降低费用支出的目的。其核心方法是将传统的按服务 签约构建相对密切合作的服务网络，保险人向医疗服务 项 目收费改为按人头付费，即由保险公司向医疗服务提 提供者定额付费；医疗服务供给者收取预定费用向雇员 供者定额付费。当按服务项 目收费时，医生倾向于提供 提供一套包括从预防保