深圳市医院感染质量评价标准(用于二.docVIP

深圳市医院感染质量评价标准（用于二、三级医院）（2009版） 项 目 评分要素 分值 检 查 方 法 评 分 标 准 得分 扣分原因 医院感染 管理组织 (6分) 1、有独立的医院感染管理科 2分 有独立的医院感染管理科，有年度工作计划与总结，专职人 员配备合理，职责明确，能满足开展工作的需要。查阅成立“医院感染管理科”的文件。 未成立医院感染管理科一票否决扣6分；成立医院感染管理科但不直属院领导而是从属于医务科、防保科、护理部等，扣1分；由医务科、防保科、护理部等其他职能科室的正或副处(科)长(主任)兼职,扣1分；无年度工作计划与总结扣0.5分；人员配备不合理扣0.5分。 2、医院感染管理三级网络组织 2分 2.有医院感染管理三级网络组织的文字材料及其职责，有院领 导负责的医院感染管理委员会，成员符合《医院感染管理办法》要求，职责明确。 查看医院感染管理委员会正式文件； 查阅关于解决医院感染问题的会议记录； 随机抽查2个临床科室，了解感染管理小组成员对职责及本部门感染管理有关制度的知晓情况。 医院感染管理委员会成员不符合要求扣0.5分；无关于解决本院医院感染问题的会议记录扣0.5分；无管理小组或或无效小组如人员已离开相应的病区，任一组扣0.5分，制度、职责一人不了解扣0.2分，扣完为止； 3.医院感染管理的规章制度 2分 3．有具有本院特色的医院感染管理的规章制度，查看相关的法 律法规和核心制度、工作流程，如医院感染管理办法、消毒管理办法、医疗废物管理条例、医疗废物管理制度、手卫生规范、口腔诊疗器械消毒技术操作规范、内镜清洗消毒技术操作规范、医院感染暴发事件报告与处置预案、多重耐药菌株医院感染控制指南等。 3、缺一个核心制度扣0.5分，扣完为止。 医院感染 知识培训 （8分） 1、专职人员岗位规范化培训及继续教育（ 4分 1、检查院感专职人员有无国家级或省级的岗位或初级培训班证明材料；专职人员每人每年参加至少不短于15个学时的市级以上医院感染管理培训班或会议，查全年继续教育IC卡复印件或学分证。 无上岗证明材料每发现1人扣1分，过去1年科长未参加院感会议或岗位培训扣1分。专职人员不合要求扣分=（未参加培训的全职和专职人数/总的全职和专职人数）×4分，本项扣完为止。 2.新职工岗前培训 2分 2.检查新职工上岗培训的证明材料和考核原始材料（试卷）。 2、培训人员百分比：达标：≥80%，50%-80%扣1分；≤50%扣1.5分，没有岗前培训扣2分；有岗前培训但少于2学时者扣1分； 培训后没有考核原始记录扣1分 全院各类人员培训 2分 3、查有全院各类人员医院感染知识培训的证明材料。 3、每年全院性培训至少2次。 每少一次扣1分；参会人数过少（50人），每次扣0.5分。 三、医院感染的监测 （20分） 医院感染病例监测 4分 1、应开展前瞻性医院感染病例监测。新建医院或未开展过医院感染病例监测的医院以及无可靠基线资料的医院，应开展全面综合性医院感染监测，全面综合性医院感染监测的时间应不少于2年。 查看感染病例上报情况并有开展医院感染漏报率调查。 查监测资料：医院感染发病率、科室医院感染感染发病率、医院感染部位构成比、医院感染危险因素、Ⅰ类切口手术感染率（医院感染病原体分布及耐药情况）、感染病例的核实等。 未开展监测不得分，仅有回顾性 调查扣2分，虽开展监测但项目不齐全每项扣0.5分，发病率及Ⅰ类切口手术感染率超标各扣0.5分；无开展医院感染漏报率调查扣1分。 环境卫生学及消毒灭菌 效果监测 5分 每月进行重点部门的环境卫生学及消毒灭菌效果的监测，监 测结果符合有关要求，对不合格情况有处理措施及记录。查看市、区CDC及本院的监测报告。 3、现场查看，统计监测试纸消耗量；现场测试浓度。 在门诊、病房、手术室或内镜室等使用消毒/灭菌剂的部门，抽查2处，检查是否有常规监测的记录或制度；测试使用中的含氯消毒剂或戊二醛浓度。使用中的戊二醛监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。 2、监测到不合格情况后无处理措施及记录，每发现1处扣1分，最多扣3分。 无监测记录扣2分，随机检查中发现试纸过期或浓度不符合要求，每处扣0.5分，扣完为止。 消毒/灭菌剂浓度监测 2分 有开展目标性监测 6分 4、有开展一项目标性监测（可以是ICU监测、耐药菌监测、 呼吸机相关性肺炎监测等），有根据监测发现问题的改进措施。 4.无开展目标性监测，扣6分，有开展，但监测发现问题无改进措施1处扣1分，最多扣3分。 5、医院感染监测资料的总结、分析和反馈 3分 5、医院感染管理科对医院感染监测资料做到月汇总及年度总