农村癫痫防治管理项目执行进度报表.docVIP

附件4　　　　　　　　　　　农村癫痫防治管理项目执行进度报表 表1 省（自治区、直辖市）农村癫痫防治管理项目经费使用进度报表 (单位：万元) 报表时限：自　 年　 月　 日至　 年　 月　 日 填报人：＿＿＿＿ 审核人：________ 报告单位：_____________________（盖章） 项目 内容 省级 地市级 县级 合计 年度到位经费 期间使用 年度到位经费 期间使用 年度到位经费 期间使用 年度到位经费 期间使用 需方补助 小计 癫痫患者筛查 患者的诊断复核 免费苯巴比妥治疗 贫困患者化验补助 追踪随访治疗 家属教育 工作经费 小计 治疗质量控制 数据处理 培训 培训 　 　 　 　 　 　 　 合计 　 　 　 　 　 　 　 地方配套经费 填表说明： 1. 该表由县级、地市级、省级卫生行政部门对照表格中相应序列分别填写，按照县级―地市级―省级―国家级顺序逐级汇总上报。 2. 每年1月31日前，各省级卫生行政部门主管处室将上年度1月1日－12月31日期间的数据汇总后填写项目进度报表，以书面形式报送卫生部疾控局，同时抄报国家项目办。表2 ＿＿＿省（自治区、直辖市）农村癫痫防治管理项目培训情况报表 报表时限：自　 年　 月　 日至　 年　 月　 日 填报人：＿＿＿ 审核人：________ 报告单位：___________________（盖章） 培训内容 培训对象 省级（人数） 项目县（人数） 年度计划数 期间完成数 年度计划数 期间完成数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 　 　 　 　 填表说明： 1. 该表由各项目县级、省级卫生行政部门对照表格中相应序列分别填写，按照县级―地市级―省级―国家级顺序逐级汇总上报。 2. 每年1月31日前，各省级卫生行政部门主管处室将上年度1月1日－12月31日期间的数据汇总后填写项目进度报表，以书面形式报送卫生部疾控局，同时抄报国家项目办。 表3 ＿＿省（自治区、直辖市）农村癫痫防治管理项目进度报表 报表时限：自　 年　 月　 日至　 年　 月　 日 填报人：＿＿＿ 审核人：________ 报告单位：___________________（盖章） 工作指标 计划数 完成数/发生数 筛查癫痫患者数 诊断复核患者数 苯巴比妥治疗组 入组治疗患者数 随访患者数 退组、失访患者数 ――――― 死亡患者数 ――――― 非苯巴比妥治疗组 入组管理患者数 随访患者数 退组、失访患者数 ――――― 死亡患者数 ――――― 填表说明： 1. 该表由各项目县级、省级卫生行政部门对照表格中相应序列分别填写，按照县级―地市级―省级―国家级顺序逐级汇总上报。 2. 每年1月31日前，各省级卫生行政部门主管处室将上年度1月1日－12月31日期间的数据汇总后填写项目进度报表，以书面形式报送卫生部疾控局，同时抄报国家项目办。 3. 划虚线的方框不用填写。 1 11 2 3 4 5