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附表5：
佛山市市级政府采购项目单一来源方式备案表
（适用于未达到公开招标数额标准项目选择单一来源方式）
单位名称（盖公章）： 年 月 日
项目名称 主管部门
审批意见 联系人 办公电话 采购
分类号 移动电话 采购分类 通用类（ ） 部门集中类（ ） 分散类（ ） 公示时间 年 月 日至 年 月 日 计划控制金额 变动采购方式的理由 □ 单一来源 □ 只能从唯一供应商处采购。
□ 发生了不可预见的紧急情况不能从其他供应商处采购。
□ 必须保证原有采购项目一致性或者服务配套的要求，需要继续从原供应商处添购，且添购资金总额不超过合同采购金额10%。 拟选择供应商
情况说明（内容较多的可单独附页）
采购代理
机构意见 （盖章）
年 月 日 市公共资源交易管理委员会办公室审批意见
（盖章）
年 月 日 说明：1、未达到公开招标数额标准的项目选择单一来源采购方式的，使用本表。
2、一式四份，报市资管办审批，审批后市资管办留一份，退采购人三份。
3、附件：单一来源网上公示打印页。
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