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《独生子女父母光荣证》申领表 母亲姓名 出生: 年 月 日 单位 节育措施 父亲姓名 出生：年 月 日 单位 孩子姓名 出生：年 月 日 性别 健康状况 家庭详细地址： 申领人 意 见 我自愿终生只生育（合法收养）这一个孩子 签章 年 月 日 配 偶 意 见 我自愿终生只生育（合法收养）这一个孩子 签章 年 月 日 申领人所在单位或村居委会意 见 印章 年 月 日 配偶所在单位或村居 委 会意 见 印章 年 月 日 独生子女父母光荣证记录 发证 日期 奖励金额 双方单位各发半数 证件编号 由一方单位全发数： 奖励起止日期 自 年 月至 年 月 发证单位签章 年 月 日 备注 母亲身份证号: 男方身份证号: 注：1、此表一式三份，经申领人所在单位及其配偶户籍地社区或有计生权的所在单位签章 2、此表用黑色墨水笔填写完整，夫妻签名，字迹清晰； 3、申请人需提供夫妻双方身份证、户口、结婚证、生育证、出生证、小孩户口原件及复印件各一份及夫妻两寸合影一张。