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废旧放射源送贮备案表
申请文号：
受理编号： 备案文号： 环辐备［ ］ 号
送贮单位填写 接收单位填写 许可证编号：
单位名称（盖章）：
通讯地址：
邮编：
经办人：
电话/传真：
拟送贮日期： 年 月 日
填表日期： 年 月 日 许可证编号：
单位名称（盖章）：
通讯地址：
邮编：
经办人：
电话/传真：
接收日期： 年 月 日
附件：□ 1.送贮单位许可证复印件 □ 2.接收单位许可证复印件
□ 3.放射源编码卡 □ 4.其他 放射源清单 序 号 核 素 出厂时活度
（贝可） 送贮时活度
（贝可） 编 码 标 号 送贮单位所在地省级环保部门备案：
（盖章）
经办人 日期
接收单位所在地省级环保部门备案：
（盖章）
经办人 日期
填 表 说 明
1、本表由废旧放射源送贮单位和接收单位填写，填报内容应打印。
2、本表适用于持有放射源的单位将废旧放射源交回生产单位或者送交放射性废物集中贮存单位贮存的备案。
持有放射源的单位将废旧放射源返回原出口方的备案，填报《放射性同位素与射线装置辐射安全许可管理办法》（国家环境保护总局令第31号）规定的《放射性同位素出口表》。
3、只有放射源生产单位和有相应资质的放射性废物集中贮存单位方可接收并贮存废旧放射源。
4、送贮单位是指放射源返回生产单位或有相应资质的放射性废物集中贮存单位前持有该放射源的单位。
5、本申请表一式四份，送贮单位、接收单位及各自所在地的省级人民政府环境保护主管部门各1份，并应长期保存。
6、本表格式与内容不得擅自更改。放射源清单容量不够的，可另附放射源清单，并加盖送贮单位和接收单位公章。
7、送贮活动开始之日3 O日前，送贮单位应持本表1份向所在地省级人民政府环境保护主管部门备案，本表除接收日期不填外，其他内容均应填写清楚。
接收单位可于接收活动完成后，每6个月集中将填写清楚接收日期的本表送所在地省级环保部门备案。
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