各危险評估量表.pdfVIP

危險評估量表 (DangerAssessment,DA)(婚暴非婚暴整合版) [由案主填寫或詢問幫填] 加害人姓名___________ 被害人姓名____________ 兩造關係為__________ 填寫日期___________ 協助填寫員警單位_____________姓名_____________聯絡電話_____________ 本量表之對象為受家庭暴力之被害人 ，包含婚暴與非婚暴案件 ，請依前述案件類別 ，填寫勾選右下各 版區塊中 說明： 若被害人親自填寫者，請簽名於此_____________ 1. 在家人間相處會有許多衝突發生 ，有的人會有肢體暴力 、口語暴力、情緒虐待…等 。我們 想要瞭解您和您該家人相處上是否有下列的情形發生，請依您的情況回答下列所有問題。 （婚暴案 ：下面各題之他是指您的親密伴侶 ，可用來表示您的先生 、前夫 、或同居男友 。/也可當作 她) (非婚暴案 ：下面各題之他/她是指傷害您之非婚姻或非親密關係之家人，如您之兒子、兄妹、婆婆 、 媳婦等) 2. 請就每題在右邊的有或沒有的框內打勾(ˇ) 「注意，填答量表將作為法院裁定之重要參考，請誠實填答或回答，如有不實 婚暴版 非婚暴版 將可能負法律責任 。」 [夫妻或同居 [非夫妻或同 請填此欄] 居請填此欄] 沒有 有 沒有 有 1. 他在過去一年中打你有無越打越頻繁？ [首次打則算否] [] [] [] [] 2. 他在過去一年中打你有無越打越嚴重？ [] [] [] [] 3. 他有沒有曾用方法要你不能呼吸(如[]掐脖子、[]悶臉部、[]按頭入水、[]開瓦斯或其他)？ [] [] [] [] 4. 當你並不想要有性行為時，他有沒有曾經強迫你跟他進行性行為？ [] [] 5. 他有沒有在最近一年內用過毒品？(譬如海洛因 、安非他命 、大麻 、古柯鹼等.)[此處不含酗酒]？ [] [] [] [] 6. 他有沒有曾威脅要殺你？ [] [] [] [] 7. 你是否相信他能殺掉你？ [] [] [] [] 8. 他有沒有一週四天及以上喝酒到酒醉？ 若有務必再續填下2題 [] [] [] [] (另1，他[]有/[]無 若沒喝酒就睡不著或手發抖) (另2 ，他[]有/[]無早上一睡醒就喝酒) 9. 他有沒有控制你大部分或全部的每日生活？(例如 ，你只能跟誰交朋友 ，你購物時只 [] [] 能帶多少錢，你甚麼時候才能用車或出門等) 10. 你懷孕時他有沒有曾經打過你？（假如你未曾懷孕，請在此打勾[]） [] [] 11. 他有沒有對你說過「要分手、離婚、或申請保護令等就一起死」或「要死一起死」 [] [] 12. 你有沒有在跟對方感情不好後曾威脅要自殺，或曾經嘗試要自殺過？ [] [] 13. 他有沒有在跟你感情不好後曾威脅要自殺，或曾經嘗試要自殺過？ [] [] [] [] 14. 他有沒有曾傷害過您未成年小孩讓他同時有新舊傷？