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胫骨近端骨折钢板内固定术后伤口愈合不良的 原因分析与防治 张 春 沈立锋 张晓文 郭峭峰 马苟平 俞华军 钟甫华 浙江省立同德医院（310012 ） 胫骨近端骨折多为高能量损伤，是下肢最常见损伤部位之一，多伴有局部软组织的损伤，骨折 后皮肤肿胀显著，因多系关节内骨折常需要手术治疗，特别是选择膝关节内侧入路时，一旦因手术 时机选择不当，或手术解剖显露过程过于广泛或粗糙，或局部软组织条件较差等不利因素影响，术 后极易发生伤口愈合不良，进而感染、皮肤嗲开、缺损，终至内固定物裸露，久治不愈，严重影响 膝关节功能的恢复。作者于 2002 、10～2006 、12 共经治该类病例 23 例，分别采用彻底扩创后一期 自体骨植骨或抗生素载体人工骨植骨、邻近带蒂肌瓣或肌皮瓣转位填充覆盖闭合创面的方法，取得 了非常满意的疗效。 1．资料与方法 1.1 一般资料：男性 22 例，女性 1 例；年龄 26～65 岁（平均 30.5 岁），本组均为胫骨近端骨折；右 16 例，左 7 例；压砸伤 3 例，车祸伤 20 例；开放伤急诊手术内固定 3 例，闭合伤急诊手术 6 例， 其余 14 例皆为伤后 24～72 小时手术，23 例内固定术后伤口均未能Ⅰ期愈合，其中 2 例开放伤因局 部软组织缺损，伤口未能闭合，后因感染加重。闭合伤手术后均在张力下缝合伤口，仅 2 例做了切 口两侧减张切开。胫骨上端内侧髁钢板外露 15 例，外侧髁钢板外露 8 例。23 例均存在小腿上端不 同大小软组织缺损，最小2.0cm×1.5cm，最大 12cm×10cm，内固定物外露时间最短20 天，最长 7 个 月。23 例均伴有不同程度局限性创伤性骨髓炎，23 例创面细菌培养，3 例为阴性，20 例为阳性，其 中金黄色葡萄球菌 6 例，大肠杆菌 4 例，其他杂菌 10 例，混合感染 5 例。其中 5 例细菌培养后敏感 的抗生素只有万古霉素和泰能。 1.2 治疗方法：拆除钢板，更换单臂外固定架固定 9 例；应用比目鱼肌肌瓣＋植皮修复 5 例，腓肠 肌内侧头肌瓣＋植皮 2 例，腓肠肌外侧头肌皮瓣腓肠肌内侧头肌皮瓣 9 例，腓肠肌外侧头肌皮瓣 7 例。对局部或髓腔右活动感染者待感染控制稳定后施行扩创＋植骨肌皮瓣转位修复术，其中 15 例给 予病灶清除 6 例自体髂骨植骨、9 例抗生素载体人工骨植骨。 2 ．结果 随访最短 6 个月，最长 4 年。23 例术后伤口Ⅰ期愈合，骨愈合时间最短 3 个月，最长 5 个月， 无骨髓炎复发。膝关节功能因原发伤遗留不同而难以评价。 3．典型病例 患者，男性，61 岁，因右胫骨平台开放性骨折术后胫前软组织缺损 36 天入院。36 天前，患者 因车祸至右胫骨平台开放性骨折，于当地医院急诊行切复钢板内固定术，术后胫前皮肤坏死，切口 89 嗲开，反复换药后迁延不愈，骨折端外露（图 1），遂转来我院，创面细菌培养阴性，予彻底扩创后 创面软组织缺损大小为 5cm×4cm ，胫骨干骺端创伤性骨髓炎行病灶刮除后残留骨缺损约 6cm×5cm×5cm （图2 ），切取腓肠肌外侧头肌瓣（图 3 ）转位填塞残腔（图4 ，图 5 ），含万古霉素人 工骨植骨，全厚皮植皮；考虑其骨缺损较大，钢板内固定已失效，故加用外固定支架固定。术后创 口一期愈合（图6 ），膝关节功能良好。 4 ．讨论 胫骨近端骨折钢板内固定术后最主要的并发症便是伤口愈合不良，进而发生切口嗲开、感染、 钢板外露，治疗非常困难。导致这种并发症发生的主要原因是：1、对胫骨近端骨折这类高能量损伤 中局部软组织亦常存在显著或潜在损伤的重要性与危险性评估和认识不足。由于小腿近端特别是胫 前内侧软组织被覆薄弱，皮下即为胫骨，缺乏丰富肌肉组织覆盖缓冲。即便是局部皮肤的表浅挫伤， 也会因伤后术后肿胀加重而影响其修复愈合。2 、手术时机选择不当，这是最常发生的失误。本组闭 合损伤 6 例急诊手术，14 例伤后 24～72 小时内手术，皆因手术后伤口张力下缝合又未采取减张措 施，因此出现伤口愈合不良，最终发生创口渗出、感染、嗲开、创缘坏死，反复修剪，缺损扩大， 骨与钢板裸露。因此对胫骨近端骨折特别是合并局部软组织挫裂伤者，伤后肿胀加重是不可避免的， 其一般规律是软组织肿胀的高