发热诊治思路.pptVIP

发热诊治思路 菏泽市中医医院血液病科 最常见、最基本的临床症状之一 病因多种多样 治疗千差万别 相关概念 人体正常体温范围 平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高。 发热的定义 口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2 ℃ 分类 1.急性发热 指自然病程≤2周； 2.不明原因发热(FUO) 包含3个要点：①发热时间持续≥3周；②体温多次＞38.3℃；③经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊； 3.长期发热（慢性微热） 体温波动在37.5～38.4℃之间，持续4周以上。 波状热： 布鲁菌病； 回归热： 回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。 外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 内源性致热原：IL-1、IL-6、INF-α、INF-β、TNF等 回顾分析我院362例 FUO患者的病因 316例患者经过血清学、细菌学、体液检查、骨髓检查、组织活检、手术探查，并结合临床经过和试验治疗效果 明确临床诊断。 其中感染性疾病176例(包括细菌感染134例，病毒感染34例，真菌感染5例，其他3例)，非感染性疾病140例(包括血管结缔组织病 65例，肿瘤性疾病61例，其他疾病14例)。 46例患者诊断不明。 病因学 感染性发热 多种病原体所致的感染，如细菌、病毒、结核分支杆菌、支原体和寄生虫等。 目前是最多见的发热原因，约占发热50%多。 细菌感染 结核病 FUO 中最常见全身性感染之一。近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，尤以肺外结核缺乏有利诊断依据。 结核耐药性问题也日益尖锐，诊断性治疗见效慢，更为明确诊断带来许多困扰。 胆道感染 常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤以油腻食物）后易诱发或加剧，部分有黄染。影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎症、结石或占位。 肝脓肿 不典型患者早期无典型肝区疼痛，部分在起病3个月后出现，往往经影像学检查而证实。 膈下脓肿 病变以右侧居多。患者常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射，有时可出现膈肌刺激征，局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿。影像学检查或穿刺可明确诊断。 感染性心内膜炎 急性患者多有寒战高热，亚急性者以弛张性热多见。 80%～85%患者可闻及心脏杂音，部分不典型体征有脾大、贫血及杵状指。血培养阳性率高达95%，超声心动图对诊断有重要意义。 病毒感染 畏寒、寒战等症状常较轻或无。 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传染性单核细胞增多症等除外）。 自然病程较短，一般不超过2周，临床确诊 仍依赖血清学检测或病原体分离。 非感染性发热 见于自身免疫性疾病、血液、肿瘤以及非特异性炎症等，因坏死物质吸收、免疫变态反应、散热障碍、产热增多、体温调节功能异常导致发热。 结缔组织病 自免性疾病约占发热的20~30%，诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。 结缔组织病 以系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等病因多见。 结缔组织病 成人Still病：好发于年轻人。临床表现与败血症极为相似，无特异性，以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧烈的咽痛。 药物热 任何药物都可以引起发热，包括既往长期使用过的药物。 常见致热药物 抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等。 药物热临床特征 一般于用药后7～10天出现，短者仅48～72小时； 起病常为原发疾病所致发热掩盖； 热型无特殊； 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现； 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多； 一般停药后24～72小时热退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关。 肿瘤性发热 恶性肿瘤占发热20~30%，大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低，全身中毒症状不甚明显。 多见于淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤等。 恶性组织细胞病 恶性淋巴瘤更凶险，平均病程2～4个月。 以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点。 确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞。 与噬血细胞综合征鉴别 依赖骨髓的病理检查，后者虽也有组织细胞吞噬现象，但其细胞核较成熟，无异