冠心病-我们能做的和必须做的？.pptVIP

由“第三次全球心肌梗死定义”可以看出，随着检测和检查技术的不断更新，一个传统疾病的诊断也在不断变更，这些变革使疾病的诊断更加细化、操作性更强、临床指导作用更加可行。亮点1细化心肌梗死分类诊断标准2007 版心肌梗死定义打破了以往心肌梗死分类的类型，将心肌梗死分为了五类：自发性心肌梗死（1 型）、供血不平衡性心肌梗死（2 型）、猝死型心肌梗死（3 型）、PCI 相关性（4a 型）和支架内血栓相关性心肌梗死（4b 型）、CABG 相关性心肌梗死（5 型），后三种类型心肌梗死诊断的提出极具时代感，使心肌梗死的诊断更加与冠脉再灌注技术的应用紧密相连，但由于缺乏更充分循证医学证据，对其定义仅仅停留在一般性描述和探索性标准。然而在第三次全球心肌梗死定义中，对这三种类型心肌梗死的诊断进行较大的变更。诊断标准更具针对性PCI 相关性和支架内血栓相关性心肌梗死在2007 版中生物标志物诊断标准定义为较99% 正常上限值升高3 倍，CABG 相关性心肌梗死的诊断为升高5 倍。但在2012 版心肌梗死新定义中，PCI 相关性心肌梗死定义为肌钙蛋白（cTn）较99% 正常上限值升高需达5 倍，如果基线值原本已升高，cTn 再升高20% 并稳定且有下降趋势，也具有诊断价值；支架内血栓相关性心肌梗死的诊断应有冠状动脉造影或尸检证据，cTn 升高1 倍则可诊断；CABG 相关性心肌梗死的诊断则要求cTn 升高值超过99% 正常上限值的10 倍。诊断标准细化PCI 相关性心肌梗死是指在PCI 后48 h 内，除心肌生物标志物升高外，还应具备以下几条标准之一：（1）缺血性胸痛超过20 min；（2）缺血性ST 段改变或新发病理性Q 波；（3）冠脉造影证实有血运障碍，如边支闭塞、持续性血流缓慢/ 无血流、栓塞；（4）影像学证实新发的存活心肌丢失或室壁运动异常。支架内血栓相关性心肌梗死则根据学术委员会的建议推荐了一种临时分类法，即0 ～ 30 d 发生的定义为“早期”，31 d 至1 年为“晚期”，1 年以上为“极晚期“。CABG 相关性心肌梗死则是至在CABG 术后48 h 之内，除心肌生物标志物升高外，还应具备以下标准之一：（1）新发的病理性Q 波或左束支阻滞（LBBB）；（2）冠脉造影显示新的移植血管或原冠状动脉闭塞；（3）影像学证实新发的存活心肌丢失或室壁运动异常。亮点2强调心肌生物标志物升高要素在2012 版定义中，与2007 版有所不同的是没有提及乳酸脱氢酶，仅仅指出肌酸激酶同工酶（CK-MB）和cTn 可以作为心肌梗死诊断的生物标志物，另外新定义特别强调cTn 的高敏感性和特异性。作为心肌的结构蛋白，多种原因可以使其从心肌中释放，包括细胞凋亡、cTn 降解产物的释放、细胞通透性增加、细胞膜小泡的形成/ 释放、心肌细胞坏死。在临床状态下，除心肌梗死外，还有多种情况可导致cTn 升高，如肾功能衰竭、心功能衰竭等。新定义不仅增加导致心肌生物标志物升高的影响因素，还将其进行了清晰的功能分类，这使临床医生能够更好地理解这些因素。亮点3拓宽影像学诊断技术阵容由于影像学技术可以检测心肌室壁运动和存活心肌的状态，对于一些诊断不明确、疑似心肌梗死的患者来说，通过观察局部心肌的低灌注、运动异常可提高诊断能力。以往常用的影像学技术主要是超声心动图、同位素心肌扫描，2012 版新定义推荐：超声心动图组织多普勒和三维成像技术可提高对局部心肌收缩运动评判的准确性；心脏核磁共振可提高对陈旧性心肌梗死心肌纤维化的判别。同时，也介绍了一些具有前景发展的影像技术，如通过血管内超声进行分子靶向检测。亮点4增补心电图诊断内容提出年龄差异2012 版新定义对心电图的诊断标准未做较大改变，绝大多数保留了2007 版的诊断标准，但是在急性心肌缺血的心电图诊断标准中增加了男性ST-T 变化的年龄分层诊断标准（表1）。揭示诊断“新陷阱”与2007 版相比，2012 版新定义仍然重视一些混淆心肌梗死心电图诊断的常见原因，如急性心包炎、预激综合征、左室肥厚、LBBB、Brugada 综合征、早复极图形、心肌病等，同时又增加了新提示：肺栓塞、蛛网膜下腔出血、高钾血症、胆囊炎、持续性幼稚型波形、服用三环类抗抑郁/ 吩噻嗪类药也可以导致心电图出现类心肌梗死样改变。亮点5阐述不同病理状态下心肌梗死特点2012 版新定义首次提及了其他心脏手术和非心脏手术后心肌梗死的相关问题。介入相关心肌梗死近年来随着介入技术的蓬勃发展，心脏瓣膜病变也可以经导管置换或修补，如经皮主动脉瓣置换术和二尖瓣修复术。这些技术在实施的过程中也可导致坏死性心肌损伤，主要是来自直接的心肌损伤和冠状动脉闭塞所致，这与CABG 相