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昏迷的诊断思路及处理 钦州市第一人民医院 主任医师 潘海波 了解昏迷的病因和发病机理； 熟悉昏迷的概念及临床表现； 掌握昏迷病人的识别、急救、转诊 和注意事项。 【意识概念】 意识：中枢神经系统对内、外环境 中的刺激所作出的有意义的 应答能力。 包括：意识内容、觉醒状态。 【意识概念】 【反射弧概念】 反射弧： 是最严重的意识障碍； 对外界各种刺激无意识反应， 不能被唤醒； 无目的自主活动。 严重的意识障碍； 随意运动丧失； 对外界刺激失去正常反应； 运动、感觉和反射 功能障碍。 【临床特点与识别】 脑死亡诊断标准： 脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态。 临床判断： 深昏迷； 脑干反射全部消失； 无自主呼吸。 【识 别】 【昏迷快速判断】 【昏迷快速判断】 【昏迷快速判断】 【昏迷快速判断】 【昏迷快速判断】 【五大脏器与昏迷】 心源性昏迷←严重心衰、心律失常、心源性休克； 肺源性昏迷←慢支、肺气肿、肺源性心脏病征象； 肝源性昏迷←黄疸、肝硬化体征、肝功能明显异常； 肾源性昏迷←少尿、无尿、贫血、血压高、肾功异常； 脑源性昏迷←无全身疾病表现，但有CNS局灶体征。 【昏迷病人诊治流程】 病人来诊 是否需要抢救 问诊 体格检查 实验室检查 特殊检查 对昏迷的急诊病人应及时边抢救边诊断，寻 找原因并处理，防止造成大脑不可逆性损害，切 忌不看病人，先做过于详细的询问而 贻误抢救时机。 对指导抢救，判断预后具有重要意义 按临床表现分级 格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法 病史是打开昏迷病因诊断的钥匙； 体检和生命体征的观察是判断病因的重要步骤； 辅助检查是确诊的重要 方法和依据。 【病因诊断】 原发病变在颅外的脏器； 继发性脑弥散性损害； 脑损害为非特异性； 无局限性神经体征，无脑膜 刺激征。 主要见于： 内分泌与代谢障碍 严重的感染性中毒 外源性中毒 心血管疾病 物理及缺氧性损害 水、电解质平衡紊乱 病史 体检 辅助检查 【病因诊断】 血压 呼吸 循环（心脏、末梢） 头部情况 瞳孔 眼球位置 皮肤、粘膜 躯体运动功能 有否病理神经反射、脑膜刺激症等 【辅助检查】 实验室检查：三大常规、血糖等； 影像学检查：心电图、X线、CT、MR等。 【鉴别诊断】 精神抑制状态：癔病 精神病性木僵 ：精神分裂症 闭锁综合征：桥脑腹侧局限性病变 对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观察，以修正或补充诊断。 【体格检查与昏迷病因关系】 【体格检查与昏迷病因关系】 【昏迷病人预后】 眼球运动：消失示预后不良。 瞳孔对光反射：如消失3天后仍不恢复，提示预后很差或至少遗留 中重度残废。 去大脑强直发作：不作为严重脑干损害的指标，对预后判断不及 眼球运动和瞳孔对光反射可靠。 昏迷持续时间： 非外伤性昏迷：一般在1周内或醒转或死亡； 缺氧性脑病：在3天内清醒可望痊愈且无严重残废； 心跳停止后复苏：如1小时内对痛有反应，有100%完全恢复可能； 昏迷6-24小时约10%可获痊愈，＞48小时的生存希望变小。 脑电图：反复描记12小时对预后判断的正确率可达80%。 【昏迷病人处理原则】 及时生命支持措施 及时病因治疗 恢复脑功能 防治并发症 【昏迷病人处理原则】 【维持基础生命功能】 保持呼吸道通畅 打开气道： 如呼吸停止按CPR处理 充分吸痰 【维持基础生命功能】 供氧，维持呼吸功能 监测血氧饱和度 鼻导管给氧 面罩-气囊供氧 气管内插管-人工呼吸机 【 】 判断循环情况 大动脉搏动 末梢循环情况 SaO2 血压 【处理各种危象】 昏迷病人常规检查快速血糖 低血糖昏迷： 50% GS 40-80ml, iv 糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷： 输液及胰岛素治疗。 【处理各种危象】 高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并出现颅内高压危象： 20%甘露醇125～250毫升，20～30分钟内静滴。 【昏迷急救侧重】 院前抢救：分秒必争，边采集病史边抢 救，及时予以生命支持措施。 院内抢救：维护呼吸、循环功能，及时 病因治疗；恢复脑功能，防治 并发症。 【昏迷病人院前处理】 应迅速联系