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咽喉科 《类证治裁》喉症辨治特点浅析 陈彩风15，指导：李云英教授 广东省中医院、广州中医药大学第二附属医院耳鼻咽喉科 摘要：从整理《类证治裁》的喉症篇中发现，林氏在辩治过程中鉴别分类形象，以痰火 虚实为主要辩证特点，治疗重在宣通祛邪，推崇外治救急，医案诊治谨慎，在现代中医耳鼻 喉科临床上仍有着重要的指导和学习意义。 关键词： 《类证治裁》，喉症，古籍整理 《类证治裁》…为清代名医林瑕琴收集历代医家之要，系统整理的集内、外、妇及五官 科等常见疾病为一体的临床经验用书。其中每一病症均引经据典，阐明病因病机与辩证要点， 介绍病症的相应治则及方药，时兼个人临诊经验，言简意赅。在五官疾病的辩治中，喉症篇 最具特色，现笔者将林氏对喉症的辩治特点作一浅析，略陈于下。 一、鉴别分类形象 在喉症中，林氏以喉痹为总名，下分有缠喉风、乳蛾、喉癣、喉痈、喉菌、喉闭、喉杵 等症。其中各种症状描述详细生动、分类形象。如缠喉风之“喉肿大，连项痛，喉有红丝缠 紧，且麻且痒，指甲青，痰壅肢厥”，相当与西医急性会厌炎喉阻塞的症状；喉癣之“咽喉 生红丝如哥窟纹，如秋海棠叶背纹，干燥而痒，阻碍饮食”，相当予西医的喉结核症状；喉 菌之“状如浮萍略高而厚，色紫，生喉旁”，则为喉癌症状的形象描述。乳蛾为“有单双， 有连珠……一日痛，二日红肿，三日有形，如细白星”，与喉痈鉴别则为‘‘如至三日，喉中 但红肿无细白星，即是喉痈，宜辨”，及其类似于西医的急性扁桃体炎与急性扁周炎的鉴别 诊断。可见林氏对疾病的认识之细致及准确。 二、痰火虚实辩证 辩证施治重在辩证，书中林氏分别详细描述了风痰熟毒、怒火痰塞、酒色郁火、食火胃 热、气滞血热、湿胜火郁、阴虚火炎等七种病因病机，均与痰火相关。如缠喉风多由“平时 多怒……痰塞气促”，乳蛾多因“酒色郁热而生”，喉癣为“虚火上炎，肺受燥热”，喉痈 因“过食辛辣炙爝厚味而发”，喉菌则因“忧郁气滞血热，妇人多患之”。分析又如“经云： 一阴一阳结，谓之喉痹。”其中，阴指少阴君火，阳指少阳相火。由于“君相二火经脉并系 咽喉”， 咽喉居上，为诸经循行之要冲，地处狭窄，易壅易滞易聚。而火动痰升，路遇关 隘狭窄之地，则易于壅滞结聚其处，结而不散，即“热结则肿痹”。故在诸病因中火热是导 致咽喉疾病最常见的病因之一，无论内火、外火、虚火、实火皆然。由此，辩证须分虚实， 如“又有咽嗌痛，由阴虚火炎者……有喉中结块，饮食不通者……有悬痈喉痛，风热上搏 者……有悬痈垂长，咽中烦闷者……”此外，林氏还提到了“梅核气”为七情郁结所致，“非 痰非火，乃气郁为患”。林氏的这些精确的喉症辨证要点也对现代喉科临床立方有着重要的 指导意义。 三、重在宣通祛邪 林氏钻研古典医籍，广采博取，对历代名家如张仲景、朱丹溪、李东垣、尤存隐等众多 论治方药，皆有涉猎和采撷，并融合己见，加以发挥。如风痰热毒之喉痹，因“咽喉总络系 肺胃，急清此二经之热”，用牛蒡汤。若为“有恶寒、寸脉小”之表邪，根据其由来，“少 阳司天，三阳之气”病喉痹者，“仲景用桔梗汤，依阳毒施治”；“太阴湿胜，火气内郁 病喉痹者，“仲景用半夏甘桔汤，依阴毒施治”。除用宣散外邪的方法外，林氏还善用釜底 抽薪之法，“察其二便，秘结系实火者，以重润剂，去其积热”。如“壮实者用硝黄，弱者 但滋燥润肠，虚者宜蜜煎导法”；“大便行，乃可清利上焦痰热，清上丸”；若“虚火便涩， 心脉数，肾脉微，宜滋阴降火，养金汤”。另又如烂喉痧“由感风火湿热时邪而发”，“因 风热者，主清透”，用普济消毒饮去升麻、柴胡；“因湿热者，主清渗”，用甘桔汤加栝篓、 通草、灯芯；“因痰火凝结者，主消降”，用清气化痰丸去半夏，加贝母、淡竹茹。林氏纵 览百家，兼收并蓄，故在审证用方时能得心应手；更贵于其善以古法为鉴，但又不为古法所 囿，随机变方，可见其灵活性。 四、推崇外治救急 林氏书中喉科治法多样，除内服法外，外治法主要有吹法、针法、吐法、噙含、含漱、 拔发、挑破、敷药等法，常为内服外治结合运用，在急症时尤为推崇外治法。如喉痹之“气 急闭塞欲死者，缓则……马蔺根苗捣汁，和醋含漱；急则用吹法，硼砂胆矾末吹患处065111吐 法，捣皂角水灌入……灌入即吐，或鸡鹅翎蘸桐油探吐；针法，用砭针于肿处刺血出，若口 噤针不能入，刺少商穴，左右皆刺二分出血，立愈；或摔顶心头发一把，力拔之，其喉自宽。” 又如急症之缠喉风，“症最急……用金碧二丹频吹，内加牛黄，效更速：针法，手足冷，以 水温之，针