抗病毒治疗失败的慢性乙型肝炎管理与辨治思维.pdfVIP

干扰素是，目前最常用的治疗丙型肝炎的抗病毒药物。多数研究认为病毒的基因型与干扰素应答 之间有明显的相关性，’lb型HCV感染者干扰素治疗效果显著低于2a型感染者。国内外大多数报道lb 型对干扰素反应差，研究显示1b型丙肝病毒感染者血清HCV-RNA水平较2a型明显增高，而血清 HCV-RNA水平是对干扰素反应的重要因素。 在本研究中，主要检出HCV基因型也为1b#口2a型，分别占70％、23．9％，这与国内的关于lb型占 70—80％的报道是吻合的。但没有检出la型及其他国内报道罕见的基因型。考虑可能由于所收集标本 有地域的局限性，而且采用型特异性引物分析方法，所包含分型结果相对较少。在6例未得出分型结 果的标本中，只有一例的病毒拷贝数低于1×103，与检测的灵敏度可能相关，所以不排除有其他基因 型存在的可能。通过分析，我们发现基因型在性别上的分布没有差异。基因型和HCV．RNA载量的相 型与体内病毒的含量密切相关，这也许是基因型影响慢性丙型肝炎治疗及预后的一个重要原因。 参考文献(略) 抗病毒治疗失败的慢性乙型肝炎管理与辨治思维 苏昌田 刘毅L／／ 四川省乐山市中医院肝病科(614000) 慢性乙型肝炎抗病毒治疗失败，是指慢性乙型肝炎患者应用核苷类似物或干扰素治疗无效。二 十世纪末，拉米夫定在慢性乙型肝炎治疗领域中的应用，使慢性乙型肝炎的抗病毒治疗进入了一个 新的里程。随着抗病毒药物治疗时间的推移和治疗病人数量的增加，以及阿德福韦酯、恩替卡韦等 其他核苷类似物广泛用于临床，虽然使慢性乙型肝炎的治疗方案得到了不断优化，同时核苷类似物 对慢性乙型肝炎的疗效也得到了肯定，但是慢性乙型肝炎核苷类似物耐药和抗病毒治疗失败的问题 日渐显现。且现阶段不同核苷类似物耐药的相关概念和定义不一，导致比较不同核苷类似物的临床 和病毒耐药无统一标准。国内外众多学者也对慢性乙型肝炎核苷类似物耐药的问题做了大量的研究， 但目前仍然没有统一的管理模式，而且对核苷类似物耐药的慢性乙型肝炎患者的治疗也仅仅限于核 苷类似物的“加药”或替换治疗(替换为其他的不发生交叉耐药的核苷类似物或干扰素)。对没有条件 加用其他核苷类似物或；d…II匕／不愿选择干扰素治疗的患者，只有停』I==治疗进行定期监测，但这样可能 会导致慢性乙型肝炎患者的病情发展或加重。如何对慢性乙型肝炎抗病毒失败的忠者进行合理的监 测或再治疗是我们应该重视和值得进一步研究的医学难题。 1．抗病毒治疗失败的定义 抗病毒治疗失败可分为原发性治疗失败和继发性治疗失败。核苷类似物原发性治疗失败指抗病 且每次间隔时间至少1个月检测HBVDNA定量来确定。对于干扰素治疗的患者，目前认为干扰素 核苷类似物不同，干扰素抗病毒治疗失败需要进一步定义。 核苷类似物的长期治疗出现基因变异是可能预料的，LAM初治病人基因变异率分别为15～30％／1 LAM耐药的病人用ETV治疗，耐药危险性增加。降低耐药的发生率可以减少治疗失败的风险。 2．核苷类似物耐药的管理与监测 在诊断原发性和继发性耐药之前，应该排除非病毒相关因素，如治疗的非依从性和药物代谢转 化的影响。考虑抗病毒治疗失败时，应在同一实验室采用灵敏的检测方法较早的在DNA上升之前检 测到耐药株。如不能检测变异株的实验室，尽可能利用高灵敏度的方法检测HBVDNA，同时应该检 222 测ALT的变化情况。当基因测序确定了一个或多个与治疗耐药相关的已知变异位点存在时，即可确 诊HBV耐药。这时可以考虑改变治疗、停止治疗或加其他药物治疗。2006年美国消化学会发表的 对乙型肝炎病毒耐药诊治规范建议，对LAM治疗的患者应每3-6个月监测1次，ADV和ETV治疗 1年后，应6个月监测1次：对进展性肝病患者，应3个月监测1次。在实际操作中，应根据患者 的具体情况调整检测频率，如ADV和ETV治疗初期，耐药变异发生率较低，在这段时间不需要频 繁检测。 HBV耐药的发生与病毒抑制程度密切相关，将病毒降低到检测不到的水平可降低耐药的可能。 尽可能的应用强效的抗病毒药物，快速将病毒载量降低到检测不到的水平；提高患者的依从性、早 期应答不理想及时更换、避免单药序贯治疗等，有助于预防耐药的发生。 3．抗病毒治疗失败的管理 抗病毒治疗失败的患者由于较长时间的治疗而未达到治疗目的，多数病人可能会出现不同程度 的心理障碍，作好这类病人的管理工