肺栓塞的诊断与治疗周裔忠.pptVIP

肺栓塞的诊断与治疗 江西省心血管研究所 江西省人民医院心内1科 周裔忠 2010－5－6 据国内外尸检报告，肺栓塞的检出率高达67 ％～79％。 漏诊主要原因： 医生认识不足 患者分布在不同的临床科室 缺乏必要的诊断手段 1、基本概念 2、流行病学 3、病理生理学改变 4、 PE的临床危险因素 5、临床表现 6、相关检查 7、诊断流程 8、治疗 大块肺栓塞(massive pulmonary embolism)：肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压＜90 mm Hg，或下降超过40 mm Hg 15分钟)。 次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)：指肺栓塞导致右室功能减退，血压多正常，肺血管阻塞面积在30－50％。 2 流行病学： 普通人群静脉血栓发病率1～3/1000，为DVT和PE。 全球每年确诊的DVT和PE 为数百万人。美国每年致死性和非致死性上述患者超过90万，其中约60％的患者被漏诊，仅 7％的患者得到及时的诊治。 我国目前缺乏准确的流行病学资料。 3 病理生理学 4、 PE的临床危险因素 5、临床表现 症状——缺乏临床特异性 4种基本类型： (1)急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫绀、濒死 感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上的患者。 (2)肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸 膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致。 （3）“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相 对较小,是提示 死腔增加的唯一症状,此型较为常见。 (4) 慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓 慢,发现较晚,主要表现 为重症肺动脉高压和右心功能不全。 体征 呼吸系统体征： R 增加、气管向患侧移位，发绀、颈静脉充盈； 肺部湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。 循环系统体征： HR加快、BP下降、肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿。 肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音； 下肢静脉检查：一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张。 6 相关的检查 血气分析 D二聚体 心电图 超声心动图 X线胸片 CTA 血流 －通气 磁共振 肺动脉造影 下肢静脉超声检查 6.1 动脉血气分析 动脉血气分析是筛选性指标。特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒。 血氧分压的正常预计值按照公式PaO2(mm Hg)=106-0.14×年龄(岁)进行计算。 不具有特异性，约20％APTE的患者血气分析结果正常。 6.2 血浆D-二聚体 血浆D-二聚体对APTE诊断的敏感性达92％～100％，但其特异度较低，仅为40％～43。 血浆D-二聚体测定的主要价值可排除APTE。低度可疑APTE的患者血浆D-二聚体若低于500 μg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者此检查意义不大，因为对于该类患者，无论血浆D-二聚体检测结果如何，都不能排除APTE，均需进行肺动脉造影。 6.3 心电图－对PE的诊断无特异性。 多表现为 右心负荷过重。 1、RBBB (不完全性 或完全性) 2、S1 QⅢ TⅢ, II导无Q波3、QRS电轴＞90度或不确定4、肢导低电压5、II、III、AVF导T波倒置或Vl-V4T波倒置 6.4 超声心动图 直接征象：肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低，如同时患者临床表现符合PTE，可明确诊断。 间接征象：右心负荷过重的表现（右心室壁局部运动幅度下降，右心室、右心房扩大，三尖瓣反流、室间隔左移，肺动脉干增宽等）。 6.5 胸部X线 肺缺血征象：肺纹理稀疏、 纤细，肺动脉段突出或扩张， 右下肺动脉干增宽或伴截断征， 右心室扩大征。 肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、胸腔积液； 6.6 CT肺动脉造影 优点：无创，敏感性为90％，特异性为78％～100％，基本可代替肺动脉造影。 CT可直观判断栓塞的部位、范围、栓塞的程度及形态，还可指导抗凝溶栓治疗。 直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损、轨道征、远端血管不显影； 间接征象：中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。 局限性：对亚段及以远端肺动脉血栓敏感性较差。 6.7 放射性核素肺通气－灌注扫描 敏感性为92％，不受肺动脉直径的影响，在诊断亚段以下PE中有价值。 典型征象：与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。 局限性： 不能显示血管腔，对血栓栓塞部位难以