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第三章 口腔颌面外科麻醉与镇痛 第一节 局部麻醉 定义：用药物暂时阻断局部痛觉传导，使之达到无痛状态，而病人不失去神智的方法。 局部麻醉应完全可逆，不损伤组织。 一、局麻药物 按化学结构： 酯类： 普鲁卡因（procaine) 丁卡因（dicaine) 酰胺类： 利多卡因（lidocaine) 布比卡因（bupivacaine) 二、局麻方法 冷冻麻醉 应用药物使局部组织迅速散热，皮肤温度骤然降低，以至局部感觉首先是痛觉消失，从而达到暂时性麻醉的效果。 表面麻醉 将麻醉剂涂布或喷射于手术表面，麻醉药物被吸收而神经末梢麻痹，以达到痛觉消失。 二、局麻方法 浸润麻醉 将局麻药物注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。 1）骨膜上浸润法 2）牙周膜注射法 阻滞麻醉 将局麻药注射到神经干或其他主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。 解剖知识复习 主要感觉神经来自：三叉神经第V支 咀嚼肌运动神经感染来自：半月神经节 1、 上颌神经阻滞麻醉 适应症： 1）手术范围涉及上颌窦，高位埋伏的第三磨牙拔除，上颌骨部分切除，上颌骨折复位，上颌骨正畸。 2）因局部炎症而不宜进行眶下神经阻滞麻醉。 3）用于鉴别诊断第二支三叉神经痛。 上颌神经阻滞麻醉 方法： 1）翼腭管注射法： 表面标志为腭大孔。 位于上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形凹面连线的中点即为进针标志。 上颌神经阻滞麻醉 2）口外注射法：喙突后注射法 以颧弓与下颌支乙状切迹之间的中点为进针点。垂直进针达翼外板，距皮肤1 cm处作标记，退至皮下，再次针尖向上向前偏15度，达翼腭凹圆孔位置。 上颌神经阻滞麻醉 注意事项： 1）严格掌握进针深度和标志 2）翼腭凹血运丰富，易造成深部血肿，注射前必须回吸无血 3）严格消毒以免引起深部感染 4）翼腭管阻滞易损伤管内血管神经，有时断针 5）有明显的注射疼痛 2、上牙槽后神经阻滞麻醉 适应症： 上颌磨牙以及相应颊侧龈、粘膜和上颌结节部的手术 方法： 1）口外注射法： 颧弓下缘与上颌骨颧突形 成交角进针刺入皮肤直达 骨面，向上向内方向推进 2 cm。 上牙槽后神经阻滞麻醉 2）口内注射法： 上颌第二磨牙远中根部移行邹襞处为进针点，沿上颌结节向后、上、内进针2 cm左右。 儿童以第一磨牙远中颊侧根部为进针点（第二磨牙未萌出）。 无牙颌，老年人以颧牙槽嵴为标准。 上牙槽后神经阻滞麻醉 注意事项： 1）进针不宜过深、过上，以免刺破上颌结节后的翼静脉丛，引起血肿； 2）进针方向不正确或内转不够，使注射药远离上颌结节，麻醉失败； 3）进针方向太靠前，易被颧牙槽嵴阻挡，无法进针 3 、眶下神经阻滞麻醉 适应症： 1）上颌切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修正 2）囊肿、唇裂手术 方法： 1）口内注射法 2）口外注射法 左手食指扪出眼眶，拇指固定颊部，以鼻翼外1 cm处为刺入点。注射器与皮肤成45度，斜向上、后、外，直刺眶下孔。回抽无血可注射1~1.5 ml。 若有阻力，移动针点寻找眶下孔，感染无阻力时表明进入管内 眶下神经阻滞麻醉 注意事项： 1）不能刺入太深，以免造成复视 2）针头角度不宜太小 3）可损伤眶下神经、静脉，易造成血肿 4）双侧神经在中间有交叉吻合，所以对侧也要阻滞 4、腭前神经阻滞麻醉 适应症： 1）上颌前磨牙、磨牙拔除术； 2）腭隆突、腭裂整形术 3）上颌部囊肿摘除术 方法： 头后仰，大张口，上颌与地成60度 注射器从对侧在腭大孔的表面标志稍前处刺入腭粘膜，向后上方推至腭大孔 腭前神经阻滞麻醉 注意事项： 1）腭前神经与鼻腭神经在尖牙腭侧相吻合 2）注射点过后，麻醉腭中、腭后神经引起恶心 5、鼻腭神经阻滞麻醉 适应症： 1）上颌前牙拔除 2）硬腭前部手术 注射标志： 腭侧正中，表面有棱形腭乳头覆盖前牙缺失，以唇系带为准，越过牙槽嵴向后0.5 cm。 注射器从腭乳头外侧刺入再摆正针头，与牙长轴平行。 鼻腭神经阻滞麻醉 注意事项： 1）与腭前神经交叉，尖牙腭侧远中 2）组织致密，阻力大，病人疼痛（所以要斜刺入） 6、下颌神经阻滞麻醉 适应症： 用于面部疼痛的诊断、鉴别诊断和射频治疗； 下颌骨囊肿良性肿瘤摘除； 下颌骨骨髓炎搔刮； 下颌骨骨折手术； TMJ手术； 下颌骨畸形矫正术； 口底舌手术 下颌神经阻滞麻醉 注射标志及方法： 与上颌神经阻滞麻醉的喙突后注射法相似。 颧弓下缘乙状切迹中点进针，碰翼外板后，退针皮下，向后上内15度，再至标记深度达卵圆孔附近。 7、下牙槽神经、舌神经、颊神经组织麻醉 适应症： 1）下颌骨、下颌牙槽突手术 2）