3讲桂枝汤及类方应用研究进展.pptVIP

第3讲 桂枝汤及类方应用研究进展 主讲：谢忠礼 副教授 医学科学博士 硕士研究生导师 河南中医学院 中医临床基础学科主任 一、桂枝汤概述 二、桂枝汤类方的应用 三、桂枝汤的现代研究 一、桂枝汤概述 （一）、配伍意义及其作用 （二）、张仲景对桂枝汤的应用 （一）、配伍意义及其作用 （一）、配伍意义及其作用 ①解肌祛风（源于桂枝本为解肌，原文：桂枝本为解肌。若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16）） ②调和营卫（95，53） ③益阴和阳 ④调和脾胃 尤怡《金匮要略心典》引徐彬之说：“桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫，内证得之，为化气和阴阳”。 何琴说：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。 问题讨论 a.关于桂枝： b.关于桂枝去皮： c.关于芍药: d.关于桂枝体质: e.关于桂枝配伍: a.关于桂枝 《伤寒论》中是桂枝还是肉桂的问题，有人认为，桂枝出现于宋代以后，仲景时代用的是肉桂。 《神农本草经》“牡桂气味辛温无毒，主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气，久服通神，轻身不老。” 陈修园“仲景所用方中，具是桂枝，即牡桂也。时医以桂枝发表，禁不敢用，而所用肉桂，又必刻意求备，皆是为施治不愈，卸罪巧法。” 桂枝或肉桂的实验研究 桂枝汤中用桂枝或肉桂对百日咳菌苗造成小鼠外感表证动物模型的发汗和解热作用。 实验结果表明：桂枝汤中用桂枝或肉桂都有显著的发汗和解热作用，在发汗方面，二者无明显差别。 但在解热方面肉桂明显优于桂枝。 b.关于桂枝去皮 孙思邈《千金翼方》中是桂枝，不去皮。 宋版《伤寒论》中是去皮的。 《医宗金鉴》“夫桂枝气味辛甘，全在于皮，若去皮是苦木矣，如何有发汗解肌之功耶？当删之，后仿此。” 陈鸣歧（陈修园侄）《神农本草经读》“叶天士医林指南方中，每用桂枝木，甚觉可笑。仲景所用桂枝，只取捎尖嫩枝，内外如一，若有皮骨者去之，非去枝上之皮也。” 如果是桂树的粗大肢条，皮较厚，那就肉桂了，所以要去皮，就是刮去粗枝表面一薄层老而厚的外皮（木栓层）。并不是刮去所有的皮而用中间的木材，桂枝刮去皮就是桂枝木，解肌祛风之力很弱，叶天士是温病学大家，用桂枝木。 c.关于芍药: 《伤寒论》中是用赤芍还是白芍的问题。 许叔微《伤寒九十论》、《圣惠方》均认为是赤芍。 孙尚认为是白芍。 《神农本草经》“芍药气味苦平无毒，主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”从桂枝汤的临床实际应用来看当为白芍。 现在临床上一般是清热凉血用赤芍，养阴生血用白芍，大剂量有活血作用。 陈修园《神农本草经读》引用张志聪“赤芍白芍，花异而根无异。今肆中一种赤芍药，不知何物之根，为害殊甚。” d．关于桂枝体质 桂枝证的出现，与体质因素关系密切。参照《金匮要略》桂枝龙骨牡蛎汤证“失精家”的特征，对桂枝体质可作如下描述： 患者肤色白而缺乏红光，纹理较细，湿润而不干燥。体型偏瘦者多，肌肉比较坚紧，一般无浮肿。腹部平，腹肌较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹扁平而两腹直肌拘急，如同纸糊的灯笼状，我们称为“桂枝腹”。 其人脉浮易得，脉形较大，脉率不数，或有结代。舌质淡红或暗淡，舌体较柔软，舌面湿润，舌苔薄白，称为“桂枝舌”，是使用桂枝的重要指征。这是其一。 d．关于桂枝体质 其二，其人常常易于惊吓，失眠、多梦，烦燥不安，易于出汗，自觉发热而又恶风，对寒冷敏感，对疼痛敏感。 常表现为关节痛、腹痛或少腹拘急，并易有脱发、昏眩（低血压）、失血、咳喘等。 临床应在有桂枝主治证和桂枝体质的情况下，才能考虑使用桂枝以及桂枝剂。 e.关于桂枝配伍 1.桂枝甘草麻黄　　　　2.桂枝甘草茯苓 3.桂枝甘草附子　　　　4.桂枝甘草芍药 5.桂枝甘草柴胡　　　　6.桂枝甘草龙牡 7.桂枝黄芪芍药　　　　8.桂枝甘草参胶 9.桂枝甘草半夏　　　　10.桂枝生姜枳实 11.其它配伍 1.桂枝甘草麻黄 见麻黄证中 2.桂枝甘草茯苓 主治：脐下悸、心下悸、气从少腹上冲胸、目眩、呕吐等。 方剂： ①苓桂甘枣汤：主治“脐下悸者”（65）。 ②茯苓泽泻汤：主治“胃反，吐而渴，欲饮水者”（第十七）。 ③苓桂术甘汤：主治“心下逆满，气上冲胸，起则头眩……，身为振振摇者”（67）及“胸胁支满，目眩”（第十二）。 2.桂枝甘草茯苓 ④桂苓五味甘草汤：主治“咳逆倚息不得卧，……手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕然如醉状，…时复冒者” （第十二）。 ⑤茯苓甘草汤：主治“伤寒，厥而心下悸”（356）。 3.桂枝甘草附子 主治：胸闷，身体疼痛，关节曲伸不利，恶风汗出者。 方剂： ①桂枝去芍药加附子汤：主治“太阳病，下之后，脉促胸闷”为主证见“脉微恶寒者”（2