肠道循环对早期肠内营养的挑战.pdfVIP

中国中西医结合急救杂志2015年 1月第22卷第 1期 ChinJTCMWMCritCare，January2015，Vo1．22，No．1 ·15 · · 专论 · 肠道循环对早期肠内营养的挑战 李海玲 任红贤 娄云鹏 (解放军济南军区第四。一医院，山东 青岛 266071) 危重患者早期肠 内营养 (EN)已被诸多临床研 食物的消化包括进食前、吞咽、消化和吸收4个 究证实，有关营养支持的临床指南 1 均推荐危重 阶段。进食前和吞咽受交感神经系统调节，包括 CO 患者入重症加强治疗病房 (ICU)24～48h实施早期 增加，血压升高，心率增快，内脏和肾脏血管阻力增 EN，但对血流动力学不稳 定、肠道循环障碍 的患者 加 ，颈动脉 阻力降低，骨骼肌和皮肤血管也发生相应 开始实施 EN的时间及方式仍存在争议。因为肠道 的变化。消化和吸收阶段血流增加与食糜经过的位 循环不 良可能带来肠道缺血及肠黏膜损伤 ，使病情 置有关，依次为 胃、十二指肠 、空肠和回场。肠道血 恶化，这就为该类患者的早期 EN带来 了挑战。如 流的增加伴随着皮肤和骨骼肌血流的减少及 CO增 何应对挑战，思辨施治，才能使这部分患者从早期 加 ，因此也会导致肾血流的增加 ，尤其是进食蛋白质 EN 中真正获益。 丰富的食物时。调节肠道微循环的物质包括肠道神 1 肠道结构及循环特点 经系统、胃肠激素及肠肽、循环 中旁分泌和 自分泌物 肠壁结构 自内向外依次为黏膜层 、黏膜下层、环 质及局部代谢性血管活性物质 4大部分。 肌层 、纵肌层、浆膜层。胃肠系统循环 由腹主动脉 的 2 病理状态下肠道循环对 EN的影响 3个分支供应 ，腹腔干主要供应 胃、脾和肝脏 ；肠系 2．1 内脏低灌注状态下肠道微循环 的改变及对EN 膜上动脉供应全部小肠、胰腺和结肠上段 ；肠系膜 的影响 ：脓毒性休克患者灌注压下降，毛细血管血 下动脉主要供应远段结肠 。在 空腹状态下 ，供应肠 流减慢，血管床 大量开放 ，动 一静脉短路分流增加 ， 道 的血流 占心排血量 (CO)的20％ 25％。当食糜 凝血功能破坏，红细胞变形能力下降，微血管渗透性 经过肠黏膜时，相应节段动脉血流增加 ；当食糜经 增加 ，组织水肿，内皮细胞损伤释放大量活性物质 ， 过后，该节段血流恢复正常。静息状态下禁食的动 血流重新分布，肠道 、骨骼肌等血流量减少 J。失 物 ，肠道血流的70％～80％分布在黏膜层 ，肌层和 血性休克时，体 内会产生大量缩血管物质，内皮细 浆膜层共 占15％ 25％，黏膜下层少于 5％；其 中黏 胞在肠道低灌注 中扮演重要角色，尽管中心静脉压 膜层的血流60％供应肠绒毛的上皮细胞 ，40％供应 (CVP)、平均动脉压 (MAP)、心排血指数 (CI)恢复正 隐窝和杯状细胞…。可见肠壁各层 的血流分布与 常，肝脏、小肠、肾脏、脾脏及骨骼肌微循环仍存在显 肠壁组织分层 的功能一致 。 著损害 。Berger等 将心脏手术后 16例血流动 静 息空腹状态下黏膜层血管只有 20％～30％ 力学稳定、23例血流动力学不稳定的患者与6例健 是有血流供应的，随着进食，肠道血流会增加到基础 康对照者 比较，观察肠吸收功能、评价早期 EN患者 血流的2倍 以上 ，并持续2～3h。肠系膜上动脉血 的耐受性，结果显示，麻醉及体外循环并没有影响心 流餐后达