脊柱创伤合并脊髓损伤的治疗与康复.docVIP

脊柱创伤合并脊髓损伤的治疗与康复 脊柱骨折占全身骨折5%～6%，胸腰段（T10～L2）最常见，颈椎次之。创伤性脊髓损伤（traumatic spinal cord injury，TSCI）是外伤引起的脊髓横贯性损害，造成损害平面以下的脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及自主神经功能）的障碍。严重的脊柱创伤常造成神经损害，颈椎创伤中约40%合并不同程度脊髓损伤，高于胸腰段骨折。近年，关于该类创伤的治疗与康复，从论文报告到专着、指南，可见各种形式的文献，使相关学科医师已掌握了较为全面的理论。本文就一些尚存在争议问题表明观点。??? 一、脊柱骨折的分类与应用??? 颈椎骨折Allen-Ferguson分类可理解为受伤机制的分类。由伤后颈椎形态学的变化推断出受伤的机制，从而结合受伤机制和形态学改变来推断脊髓损伤的程度，并在神经学检查中得到证实。Denis分类也属胸腰椎骨折的形态学分类，其三柱概念的提出进一步深化了人们对脊柱的结构及其功能单位的认识，构建了其后的胸腰椎骨折分类的框架。AO分类在国外常被称为Margel分类，是在两柱理论的基础上提出了“3-3-3”的分类系统，按受伤机制分为压缩、牵张和旋转，是一种更为程式化、细分化和便于统计分析的分类；其优点在于理论的系统性和传统的延续性好，涵盖面广，但分类过于纷繁复杂，临床医师在掌握精细的分类时有一定难度。上述三种分类的共同特点之一是对治疗的指导性差，以致出现先治疗，研究时再分类的情况。??? 2005美国脊柱创伤研究会提出依据骨折形态、后方韧带复合结构的完整性以及神经功能状态各项分别评分，每项由轻到重评以0～3分（但不全神经损伤为3分），相加后得到严重度总评分，建议≥5分者手术治疗；≤3分者非手术治疗；4分者根据具体情况可选择手术或非手术治疗。负载分担法分类对手术方式选择有一定借鉴意义，它在术前X线片和CT检查基础上对骨折粉碎程度进行量化，评分6分及以下者后路短节段椎弓根固定效果较好；在无移位的胸腰段骨折（无骨折脱位），评分7分及以上者使用前路短节段固定融合；只有在骨折脱位的情况下使用后路长节段固定；同时存在移位或脱位和骨折粉碎7分以上时采取前后路联合手术。由于后路复位固定后，椎体前柱出现“蛋壳样变”的骨缺损，近年来一些医师开始将经皮椎体成形术（PVP）和经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）融合于创伤性胸腰椎骨折的治疗中。远期疗效还有待观察。??? 手术与否及手术方式的选择还必须考虑医师的技术擅长和医院的条件，特别是对没有脊髓受压的不稳定骨折，不必在条件不适合的情况下勉强手术。因为对脊髓损伤患者而言，手术的重要意义是恢复脊柱的稳定性和运动功能，使患者早期投入康复训练，卧床的患者能乘轮椅，乘轮椅的患者能在帮助下站起，而不是个别医师所报道的手术能治疗脊髓损伤。??? 二、无骨折脱位脊髓损伤（SCIWORA）的治疗??? 无骨折脱位脊髓损伤是一种传承的说法，实际是指无放射影像学异常的脊髓（spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA）。随着MRI的出现，人们发现此类病例多有非放射影像学异常，如脊柱前方的出血，前纵韧带或棘间韧带的断裂等，多发生在颈椎，偶见于胸腰椎。关于其外科治疗，国内近年可查论文有百余篇，结论多是手术治疗优于保守。个别报道的疗效还属显效。笔者综合既往文献和自己独立的研究结果发现，简单对比保守和手术治疗后的结果是不科学的。因为治疗前的状态是手术者较重，保守者较轻，可比性差。作者相关研究的着眼点是接受不同治疗后患者神经功能改善度，对比结果显示两种方法治疗后神经功能的改善差异无显着性。预后的决定因素是事故瞬间脊髓损伤的程度，而不是治疗方式。所以对手术与非手术疗效认识要客观，不能简单地把手术等同于“积极治疗”，并与良好疗效建立因果关系。否则，对无脊髓受压变形和脊柱不稳者，手术不但无助于脊髓损伤恢复，反而可能造成医源性损伤。近年由于各种内固定物引进，后路颈椎管扩大成形术层出不穷。作者仍认为张力带式椎弓成形术，因有近千例成功记录，能最大限度保护后方复合体和颈神经后支，减少轴性疼痛和术后后凸畸形的出现。??? SCIWORA在儿童脊髓损伤患者中占较大比例。在美国儿童脊髓损伤中，男孩脊髓损伤的比率（2.79）是女孩（1.15）的2倍多。在美国儿童脊髓损伤总的发病率是1.99/10万人。致伤原因及比率依次为：汽车事故56%，坠落事故14%，火器伤9%，体育运动损伤7%。以儿童无骨折脱位脊髓损伤为主题，在中国知网上检索2000年以来文献，获得密切相关的6篇报告，涉及病例58例，其中颈椎30例，胸腰椎28例。主要致伤原因中车祸18例，运动损伤10例。我院1989～2009年共接受5437例脊髓损伤患