开腹和腹腔镜下胆总管探查的临床疗效比较.pdfVIP

2009国际肝胆胰外科南通论I云 H。NANT盯ONGEPATOBItH 。 IARYATPANCREIC ·鬈d‰’’盘，j f谂 suRaERY FoRuM《◇ 开腹和腹腔镜下胆总管探查的临床疗效比较 张辉朱雷明丁峻岭周嘉王学志 上海市长宁区中心医院外科200336 例中转开腹手术，同组医师行开腹胆总管探查术36例。 l临床资料 1．1一般资料 腹手术组病例36例，男性21例，女性15例。年龄26岁--85岁，中位数65岁。 主要临床表现：均有右上腹痛及压痛，黄疸72例，畏寒发热76例，GPT升高81例， 石伴胆道梗阻88例。2例术前行ERCP，但是未取石，l例术前6周行鼻胆管引流。 1．2腹腔镜组操作方法 腹腔镜下解剖月口囊三角，分离胆囊管，施一道钛夹后暂不切断。分离胆囊动脉后施钛 夹并予电凝切断，将胆囊从胆囊床上剥离，也可暂不处理胆囊。切开刀沿胆总管纵轴切开 15mm，用丑日．道镜加取石网篮，导尿管冲洗，取石钳直接取石等方法将结石取净，修剪T 管后放入胆总管，镜下间断缝合胆总管壁，T管经剑突下套管孔引出。 2结果 术后经T管造影发现胆总管下端结石影，术后6周经T管窦道用胆道镜取出结石碎片。9 例中转进腹手术，8例均在开展本手术的第一年，原因为解剖胆囊三角困难，无法暴露胆 例因月日囊管和胆总管无法分离，行胆囊大部切除术。术后住院时间为18．38+／．5．34天。1 例患者多颗胆总管结石，成多棱形，边长约2cm，用多种方法无法顺利取出，为避免手术 时间过长，剑突下行小切口后取石成功。 两组手术病人术后均无需再次手术的并发症。2例行LCBDE的病人术后负压球内引 流液有胆汁样液体，经lO天左右引流后，胆汁样液体消失，病人无腹痛，无发热，痊愈 出院。 术时问和术后留院时间均有显著差异(pO．05)。 210 2009国际肝胆胰外科南通论1云 NANTONG 暨第二十二届呈国肝胆胰外科孛术经验交流会 SURGERYFORUM @ 3讨论 胆总管结石可以引起急性胆管炎、急性胰腺炎等凶险的急腹症，临床处理较为棘手。 目前腹腔镜胆囊切除术已经成为成熟的微创手术，腹腔镜下胆总管探查取石也逐步开展并 成熟起来。 我院开展LCBDE的初期有较高的中转律。本组中转的病例在开腹条件下手术依然非 常困难，证明及时中转是明智的选择。除了手术开展初期学习曲线的原因，洪晓明等总结 LCBDE中转原因，包括术中发现胆道肿瘤、镜下取石困难，甚至需开腹行左肝外叶切除， 以及胆管壁缝合困难[130吴新军等提出，手术病例应选择胆总管扩张、无充血水肿、管壁 增厚不明显、无周围紧密粘连、解剖结构清晰者眩3。由于胆总管结石患者往往在近期发作 胆管炎或正处于急性炎症期，胆囊三角及胆管周围的炎症水肿粘连常常不可避免，因此术 前诊断和评估显得尤为重要。我们体会如果术前疑有胆总管下端肿瘤、胆总管结石合并有 肝硬化门脉高压史、影像学资料发现胆囊萎缩，均需在术前做好开腹手术准备。术中腹腔 镜下初步探查发现胆囊三角区解剖不清，尝试分离暴露困难，应及早转为开腹已确保手术 安全。 与开腹手术相比，LCBDE手术省却了开腹关腹的时间，而且腹腔镜下术野的放大， 对于胆囊三角和胆总管的观察和暴露更为清晰方便。但是在腹腔镜下取石、放入T管和缝 合胆管壁需花费较多时间。我们体会，在镜下切开胆总管壁宜靠近十二指肠上方，对于嵌 顿于胆总管下方的结石进行取石操作和放置T管较为有利。本组l例在胆囊管汇入胆总管 处行胆管壁切开，结果放置T管时因角度关系T管臂误入胆囊管残端，校正位置亦感吃力。 本组另1例因结石过大无法取出而中转开腹。与开腹手术相比，LCBDE无法将手指伸入 小网膜孔将结石从胆总管下端往上推，因此取石多依赖胆道镜和取石网篮，辅以导尿管冲 洗，绝大多数结石均能顺利取出，l例经剑突下操作孔置入弯取石钳，适当降低气腹压力， 将取石钳直接伸入胆总管取石成功。 是否需要事先切除