医疗美容主诊医师资认定申请表.docVIP

医疗美容主诊医师资格认定申请表 申请人姓名： 申报科目及类别： 医 师 资 格 类 别： 医 师 执 业 范 围： 专业技术职务： 所在医疗机构名称： 申报日期： 浙江省卫生厅制 填表说明 1．医师资格类别请选填临床、口腔、中医。 2．执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。 3．根据本人《医师执业证书》上的执业类别和执业范围，填报医疗美容的科目及类别，即在美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个，并根据申报表中所附“医疗美容项目类别”，结合本人能开展的医疗美容项目填报相关类别，项目类别只限填报一类。 4．学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。 5．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6．本表内容要具体、真实，填写不下可附页。请采用A4规格打印及装订，需一式五份。 姓 名 性别 民族 近期二寸 免冠正面 半身照片 出生年月 学历 职称 毕业学校 专业 执业类别 执业范围 医师资格证书编码 医师执业证书编码 从事专业年限 所在科室 身份证号码 申报科目 及类别 科目 项目类别 美容外科 □ A类 □ B类 □ C类 美容牙科 □ A类 □ B类 □ C类 □ D类 美容皮肤科 □ 美容中医科 □ 工作单位 手机号码 通讯地址 本人从事医疗美容工作经历 时 间 单 位 技术职务 证明人 医疗美容专业培训或进修情况 时 间 专业培训机构或进修单位 考核结果 近三年来医疗事故（纠纷）情况 （由单位有关部门填写） 医风医德情况 （由单位有关部门填写） 单位审核意见 （盖章） 年 月 日 核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核意见 （盖章） 年 月 日 市级卫生行政部门意见 （盖章） 年 月 日 浙江省医疗美容主诊医师资格认定办公室意见 （盖章） 年 月 日 医疗美容项目类别 一、美容外科类别 美容外科专业分3个亚类： A类：美容外科 2.1眉部美容外科 2.1.1眉提升术 2.1.2修眉手术 2.2眼部美容外科 2.2.1重睑术 2.2.2下睑袋矫正术 2.2.3上睑下垂矫正术 2.2.4眼睑其他美容术 2.3鼻部美容外科 2.3.1隆鼻术 2.3.2驼峰鼻矫正术 2.3.3鹰钩鼻矫正术 2.3.4鼻翼缺损修复术 2.3.5鼻尖美容术 2.3.6鼻小柱及鼻孔美容术 2.3.7唇裂术后鼻畸形修复术 2.3.8歪鼻矫正术 2.4耳郭美容外科 2.4.1招风耳矫正术 2.4.2杯状耳矫正术 2.4.3隐耳矫正术 2.4.4耳垂畸形修复术 2.4.5耳郭再造术 2.5口唇部美容外科 2.5.1唇裂修复术 2.5.2唇裂术后畸形修复术 2.5.3重唇美容术 2.5.4唇峰、薄唇增厚美容术 2.5.5唇珠美容术 2.5.6口角成形术 2.5.7酒窝成形术 2.5.8唇系带延长成形术 2.6颌面部美容外科 2.6.1颞部填充术 2.6.2颧部美容术 2.6.3颏成形术 2.6.4下颌角肥大矫正术 2.7面部除皱术 2.7.1额部除皱术 2.7.2颞部除皱术 2.7.3面颈部除皱术 2.7.4中面部除皱术 2.7.5额颞部除皱术 2.7.6额颞面部除皱术 2.7.7颞面颈部除皱术 2.7.8全面颈部除皱术 2.7.9内窥镜除皱术 2.7.10面部悬吊除皱术 2.8乳房美容外科 2.8.1隆乳术 2.8.2乳房肥大缩小术 2.8.3乳头内陷矫正术 2.8.4乳头肥大缩小术 2.8.5乳房下垂矫正术 2.8.6乳头乳晕重建术 2.9脂肪抽吸及腹壁成形术 2.9.1负压脂肪抽吸术 2.9.2超声脂肪抽吸术 2.9.3电子吸脂术 2.9.4注射器法吸脂术 2.9.5腹壁成形术 2.10会阴部美容外科 2.10.1处女膜修补术 2.10.2阴道松弛紧缩术 2.10.3阴蒂肥大缩小术 2.10.4小阴唇肥大缩小术 2.10.5包皮环