佳木斯市基本医疗保药品复核备案表.docVIP

佳木斯市基本医疗保险药品复核备案表 申报单位（盖章）： 年 月 日 药品名称 通用名 目录编号 商品名 剂型 药品产地 规格 批准文号 零售价 目前使用的同名、同规格、同剂型 药品名称及价格 联系人 联系电话 药 品 简 介 药理作用： 适应症： 用法用量： 临床科室意见： 年 月 日 药事委员会意见： 年 月 日 医疗机构医保科意见： 年 月 日 人力资源和社会保障行政部门： 年 月 日 注：1、提供药品使用说明； 2、药品生产销售许可证（复印件）； 3、药品GMP证书及省中标书（复印件）； 4、企业法人营业执照（复印件）； 5、提供物价管理部门的价格批准文件（复印件加盖物价局印章）； 6、此表一式两份，申报单位和市人力资源和社会保障行政部门各保存一份。