雷公藤治疗类风湿关节炎的困境与对策.pdfVIP

全国第八届中西医结合风湿病学术会议论文汇编 合治疗风湿病的理论基础是基于中医和两医对风湿病的认识(宏观和微观)、诊断思路(辨证和辨病)以 及治疗策略上(扶正和祛邪)各自的不足和优势产生的。由了二各自的优势也是其对方的不足，这就可以 相互结合，取长补短。也就是说中两医结合治疗风湿病从理论上是优于话医或中医，并且可以更加有效 地指导临床治疗风湿病。 雷公藤治疗类风湿关节炎的困境与对策 华中科技火学同济医学院附属同济医院中医科(武汉，430030)涂肚豪 对类风湿关节炎疗效最为突f15的中药首推雷公藤，最早记载雷公藤功效的是公元1476年明朝兰茂所 著的《滇南本草》，书中称其“味辛，性温，有毒。入肝脾十二经，行十二经络”，具有“治筋骨疼痛， 风寒湿痹，麻木不仁，瘫痪瘘软，湿气流痰”等功效。雷公藤的独特疗效得到国内外众多医学专家的高 度重视，则是始于上世纪六十年代初，至此以后，雷公藤在类风湿关节炎等风湿性疾病中的运用逐渐推 广，并f上世纪70年代以后迎米了雷公藤治疗类风湿关节炎的高潮。但不可否认的是，近几年来，人们 对雷公藤治疗类风湿关节炎方丽的关注明显少了许多，相关的临床和实验研究明显萎缩。由于国内外学 术界对中药毒副作剧的重视，对雷公藤治疗类风湿关节炎的负面报道更多了，有人甚至凶其毒性作用而 谈虎色变，彻底否定其在中医治疗风湿病中的地位和作用。笔者认为我们应该以科学精神，严谨态度， 实事求是地认真总结雷公藤治疗类风湿关节等风湿性疾病的经验，冷静地分析造成目前困境局面的原因， 找出存在的问题，确定雷公藤在风湿病治疗中的合理地位。t在今后的工作中我们还需要从以下几个方面 寻找走出凼局的突破口。 1．寻找疗效差异原因 运用雷公藤治疗类风湿关节炎，很多临床医生都有这样的体会：有的病人 效果1F常理想，有的效果平平，有的甚至完全无效。造成疗效个体差异的原因很多，我们从药物基冈组 学的角度，发现不同的类风湿关节炎患者，因其某些重要作用靶点的基因多态性影响患者对雷公藤反应。 如类风湿关节炎患者IL．113基因一511C-T多态性影响外周血中单个核细胞(PBMC)IL．1B的分泌，携带 IL一1 B．511T厂r纯合子基因型的患者，雷公藤内酯醇对其PBMC分泌IL．113的抑制作用较弱：又如类风湿 工作中，还有必要进～步研究药物代谢酶、药物转运蛋白、药物其他作用靶点的基冈多态性与疗效的关 系。从中医角度来看，类风湿关节炎可分为不同的证型，是否存在雷公藤治疗的最适合证型?这也是我 们今后进一步研究的课题之一。 2．克服疗效瓶颈 一般而言，患者连续服用雷公藤3个月左右，其疗效即达到顶峰，疗效难以进 一步提高，即进入平台期，若连续服用4个月以L，疗效相反有减退趋势，t日-停药1月一2月后重新再服 用，则义能恢复其治疗作用。为了探求产生这种现象的原因，我们在体外采片j浓度梯度法，建立正常人 对雷公藤内酯醇耐药现象，PBMC的部分耐药摹因表达明显增加；这提示我们，上述疗效瓶颈的产生可 能与机体产生耐药机制有关。为了避免机体耐药，有必要联合Hj约、间断用药，实践证明，小剂餐雷公 藤与其他抗风湿药物联朋，既能减少约物毒副反应，又能提高疗效。同时，我们还可以借鉴细菌对抗生 素耐药、肿瘤耐药的研究思路，寻找其他对抗药物耐受的方法不lI措施。 3．关注终点事件 对类风湿关：仃炎的治疗，不仪要关注患者症状、体征的改善，更为重要的是提 高患者生活质量，延缓或阻止骨关‘17破坏的进程，这是我们治疗类风湿天一肖炎终极目标。西约甲氨喋呤 348 拿圜第八届中两医结合风湿病学术会议论文汇编 作为治疗类风湿关节炎的经典一线药，国外已经有人按照循证医学的方法，进行l矢达十余年系统地、多 中心观察甲氨喋呤对骨关节侵蚀是否有保护作用，这对于我们研究雷公藤治疗类风湿关节炎以及其他风 湿性疾病具有启发作用，目前已经有大量的文献报道雷公藤能够减轻类风湿关节炎患者症状和体征，降 低血沉、C．反应蛋白等炎性指标和类风湿因子滴度，但是对于类风湿关节炎的重要指标一骨关节破坏是 否改善，报道不多，尤其缺乏长期，如5年以上，乃至十年以上的前瞻性研究；若长期服用雷公藤制剂， 对于类风关患者生活质量将产生什么样的影响，这也是今后临床工作者重要的研究课题。 4．减少毒副作用 患者服用雷公藤制剂出现严重毒副作用的重要原闪之一是没有严格掌握适应 症。有的人将雷公藤视为特效药，不分男女老幼，单独一味雷公藤