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喉返神经探查在甲状腺手术中的价值 高兴强 赵德安 骆献阳 福建医科大学附属厦门市第一医院耳鼻咽喉一头颈外科 甲状腺疾病是临床上的常见病、多发病，大多数甲状腺疾病需要手术治疗。而甲状腺因其解剖部 nerve， 位特点与喉上神经(superiorlaryngealnerve，SLN)、喉返神经(recurrentlaryngeal RLN)关系密切，手术中易损伤两者。据报道甲状腺手术喉返神经的损伤率为2％-13％，而喉上神经则 为0．3％～14％。喉返神经损伤的后果相对较严重，可致病人声音嘶哑，严重者可致失声、呼吸困难或窒 息。喉上神经损伤如为内支(感觉支)可引起喉黏膜感觉丧失、失去反射性咳嗽，进食特别是饮水时 易发生呛咳。外支(运动支)损伤则可致声带松弛，声调降低。这些神经损伤均会对病人的心理和身 体造成损害。因此，作为外科医师，必须重视甲状腺手术中喉上神经和喉返神经的保护以及损伤预防。 而喉返神经损伤是甲状腺手术中常见而严重的并发症。喉返神经位置隐蔽，与甲状腺下动脉毗邻紧密， 且无恒定的解剖关系，因此手术中常可造成该神经的损伤。若一侧喉返神经受损，开始声嘶无力，无呼 吸困难；若两侧喉返神经受损，则发音嘶哑，类似耳语，呛咳、误吸，可发生严重的呼吸困难，甚至窒 息死亡。由于目前对喉返神经损伤尚缺乏较理想的重建方法，关键还在于预防损伤。本文通过对甲状 腺手术中喉返神经暴露与否的比较，探讨甲状腺手术中喉返神经探查的意义。 1．解剖 右侧喉返神经走行在右侧锁骨下动脉的前方，由前向后环绕动脉，在气管食管问沟或附近向上行， 经甲状腺右叶后方、环甲软骨关节的后方和甲状软骨的下角入喉，位置相对表浅。左侧喉返神经环位 于主动脉下方，同右侧神经的方式一样，在气管食管问沟上行，行程较长，位置较深。两支神经都在 、腺体的中1／3的下缘附近与甲状腺下动脉交叉。 2．变异 喉返神经变异较大，甚至同一人的两侧的喉返神经的走形也不相同。表现为以下几个方面：(1) 喉返神经不一定都位于食管气管沟中，特别是右侧的可能在沟外1．Ocm。(2)喉返神经与甲状腺之间 的位置关系可有不同。约在甲状腺中部1／3处，喉返神经有的可紧贴甲状腺，甚至常有-d,段穿过腺组 织。(3)左喉返神经分出部位高，且不钩绕主动脉弓上行，而由颈段迷走神经分出直接进喉，称为非 返喉下神经或喉不返神经，如认识不足，很容易造成损伤。(4)喉返神经在甲状腺侧叶深方上行时， 与甲状腺下动脉的关系密切。喉返神经与甲状腺下动脉的关系复杂多变，可归纳为以下几种类型：① 神经位于动脉分叉浅面(1．4％)；⑤神经位于动脉分叉之间(15．7％)；⑥神经与动脉干不交叉而呈平 辨认标志。是该处位置较深，且入喉前30％分成前后2支，后支细，组成Galen吻合，而前支粗大，为运 动神经，支配喉内收及外展肌，如认识不足或辨认有误，易造成喉返神经损伤。(6)喉返神经可在入 喉之前就已分支，然后穿入喉内。这种喉外分支的位置可在甲状腺以下，或在甲状腺中部以下或以上。 137 3．手术方法 术中暴露喉返神经的手术方法：探查分离甲状腺在真假包膜之间进行。先分离甲状腺悬韧带，紧 贴腺体切断结扎甲状腺悬韧带，继之分离上极，紧贴腺体将上动脉切断，近端双重结扎；上极游离后 分离侧叶及下极，将下极和侧叶向内、上翻转，在侧叶背面寻找到甲状腺下动脉。在下动脉深面沿气 管食管沟由浅入深分离，发现银灰色线状组织，追踪至环甲膜入喉处可确定为喉返神经。紧贴腺体切 断结扎甲状腺下动脉前后分支，避开喉返神经后安全行甲状腺腺叶切除术或次全切除术。 4．术中探查喉返神经的意义 术病例，喉返神经损伤的发生率为5．9％，结节性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、慢性淋巴细胞性甲状腺 炎、复发性甲状腺肿和甲状腺癌手术中的喉返神经损伤的发生率分别为1．7％、4．0％、5．0％、3．8％和8．O％。 以上学者均采用未解剖喉返神经法手术。国内统计资料显示甲状腺手术引起喉返神经损伤的发生率为 l％～8％。 4136例常规显露喉返神经的甲状腺手术发生声带麻痹的仅113例(2．7％)，两者有显著差异。韦建革， 等对