医疗保险管理与医疗务提供和谐互动关系的构建.pdfVIP

( ) 【医疗市场】 中国卫生事业管理 　2006 年第 10 期 总第 220 期 医疗保险管理与医疗服务提供和谐互动关系的构建 徐 　媛 ,陈立谨 ( 山东省社会保险事业局 ,山东 济南 250001) ( ) 　　[ 中图分类号] 　F 84032 ;R 1971 　　　[文献标识码] 　B 　　　[文章编号] 2006 10 - 0599 - 02 　　医疗保险管理与医疗服务提供两者 方必然在医疗保险运行过程中可能有步 谐互动的条件下 , 由于医疗机构的积极配 在激励机制 、经营 目标 、努力方向等方面 调不一 、各行其是 、讨价还价甚至偶有摩 合以及双方激励机制的相容 ,原本主要由 既有共同的基础 ,又有一定程度的对立 。 擦之类的现象 ,但在既定框架下合作毕竟 医保部门从外部实施的消极的、事后的费 从根本宗旨看 ,双方都是为参保职工提供 是实现其 目标的主要方式之一 。因而双 用控制变为医疗机构内部主动的自我控 服务 ,让参保职工感到满意和最大限度的 方在一定程度上重视合作的相互关系 ,通 制 ,促成医疗机构由被控各体向司控主体 保障健康成为双方的存在依据和一致追 过合作实现各自利益 ,但合作不是相互关 的转变 。这将大大提高费用控制效果 ,减 求 ;从运行过程看 ,两者 由于 目标存在差 系中最重要和首先考虑的内容 。这一互 少基金浪费 ,有效防范医保基金的风险 , 异 ,因而又存在着潜在的对立和冲突 。因 动关系是医疗保险制度运行实践中最为 提高基金使用效率 。 此 ,在实际工作中 , 医疗保障体系与卫生 常见的表现形式 。 2 . 1. 2 　抑制道德损害行为 ,扩大社会支 服务体系的互动关系充满了冲突与合作 、 1. 3 　冲突 持面 。医疗机构通过直接向参保职工提 对立与和谐 、交换与竞争的多种可能性 , 　　医疗保险经办机构与医疗服务机构 供服务 ,一方面可以协助医保部门规范参 而这种互动关系的性质对医疗保障制度 过于强调各自利益 ,争相实现各自利益最 保职工的就医行为 ,有效抑制冒名就医、 自身的运行以及所涉及的多个方面都有 大化 目标 ,控制与反控制成为处理双方关 挂名医院、小病大养等现象 ,减少医保基 着重要影响 。因此 ,研究和分析双方互动 系的主要思路 。双方借助脆弱和形式上 金的流失 ;另一方面可以利用面对面服务 关系的性质 、基础和条件 ,推动该关系不 的合作来实现各 自对立的目标 ,摩擦 、对 的机会宣传医保政策 ,简化就医程序 ,尽 断朝着和谐的方向发展 ,对于医、保 、患三 立等矛盾化的互动形式在相互关系中占 量减少参保职工因医保手续繁琐而产生 方利益以及医疗保险制度的运行效率具 据主导地位 。在实际工作中 ,定点医院致 的不满 。这样 ,医疗机构的积极配合就会 有重要意义 。 力于实现其利润的目标 ,但是在医疗服务 促使参保职工形成对医疗保险制度改革 1 　双方互动关系性质的分类 过程中的机会主义动机和败德行为会造 的支持态度 ,减小单位和个人的参保阻 　　医疗保险经办机构与医疗服务机构 成医疗费用的不必要增加 。医保基金超 力 ,扩大医疗保