围绝经期妇女预防性卵巢切除意义的探讨.pdfVIP

6． 围绝经期妇女预防性卵巢切除意义的探讨 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科徐苓 预防性卵巢切除(prophylactic 的同时切除正常无病变的卵巢。该术式已有2个世纪的历史，在130年中，应用指征逐渐发生了改变， 人们越来越认识到卵巢的重要性。但在医学界对围绝经期妇女是否实行PO仍是争论的焦点。本文旨在 对围绝经期卵巢的功能及其去留价值进行探讨，以帮助临床医师做出恰当的决策，提高妇女的生活质 量。 围绝经期是指从接近绝经，出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至绝经1年内的期间。 总结国外资料，围绝经期开始的年龄平均为46岁，95％的妇女开始的年龄为39,51岁；持续时间平均 为5年，95％的妇女持续时间为2--8年。只有lO％的妇女突然闭经。北京地区人口的资料显示围绝经 期开始的年龄平均为46岁，大多数持续的时间为14年，最长可持续lO年以上。 一、目前状况 切除的1584例中，同时单侧卵巢切除占13．3％，双侧卵巢切除占48．6％，完整保留双侧卵巢的仅占 38．1％。 二、争论的焦点 目前争论的焦点主要是降低肿瘤发生危险和保留卵巢的内分泌功能的利弊分析。 (一)降低肿瘤发生危险的考虑 I．能否预防卵巢癌的发生 认为PO能预防卵巢癌发生的理论根据是：(I)卵巢癌是生殖器官癌症中位于威胁妇女健康的首位， 癌发病率和死亡率的趋势表明：发病率没有升高，但死亡率也没有因为化疗和手术的进展而降低。(2) 卵巢癌缺乏早期的临床征象，又没有敏感的筛查手段和检测技术，无法像宫颈癌那样发现卵巢的癌前病 变，所以发现时多已晚期，5年生存率极低。(3)医学界已公认，年龄是卵巢癌最显著的危险因素。尽 管诊断出卵巢癌发病的平均年龄是60岁左右，但对100000例妇女间隔5年的调查显示卵巢癌的发病率 随年龄的增加呈显著地上升趋势(直到75--,79岁)。 临床资料也显示PO可以防止卵巢癌的发生。据统计，美国每年24000的新发卵巢癌病例中5～ 14％曾有子宫切除史，而如果40岁以上的妇女子宫切除的同时行卵巢的预防性切除，则至少能减少每 巢癌，如果手术的同时切掉卵巢则免遭此难。同样，加拿大的Rozavio(6)对404例卵巢癌的调查中， 270例(66．8％)在诊断卵巢癌之前作过盆腔手术，如果手术的同时作了预防性的卵巢切除，则40岁 后的卵巢癌发生率下降10．9％，50岁以后下降4．00A。 也有入不主张PO，其理由是：(1)虽然目前有充足的资料证明PO对有显著家族史和遗传倾向 (BRCAl／BRCA2突变)的卵巢癌高危妇女有保护作用，但无确切资料说明该手术对低危组有益处。 (2)一些文献证明单纯子宫切除而保留卵巢的手术能够降低卵巢癌的发生。郎景和教授指出因良性病变 一19— 切除子宫保留卵巢术后发生卵巢肿瘤、特别是卵巢癌的机会要比一般人群低，因为患者毕竟经历一次手 术探查和斟酌。同时，Parazzini认为子宫切除切断了从会阴、阴道而来的诱癌因素和(或)通过影响 卵巢血流和排卵、影响一些激素活性而降低卵巢癌的风险。在他的前瞻性研究结果中证实了子宫切除可 以降低卵巢癌风险(RR=o．7，C10．5--一0．9)。另有报道指出这种保护作用持续存在至术后20年。也 有认为随着手术年限的延长，保护作用逐渐下降，10年后差异即无显著性意义。目前认为子宫切除后 保留的卵巢患癌率很低。Schwartz总结单纯子宫切除术后卵巢癌的发生率为0．25％，远低于未作过子 宫切除手术的一般人群卵巢癌的发生机率，而PO所避免的卵巢癌仅占总体卵巢癌的8％。 2．能否预防乳腺癌的发生? 乳腺癌被认为是与卵巢类固醇激素相关的疾病。卵巢切除中断了雌激素对乳腺的作用，从而预防乳 腺癌的发生。流行病学调查发现早期卵巢切除(小于40岁)对乳腺癌预防起重要作用(5，7，10， 11)，而且预防性卵巢切除的年龄越小，对乳腺癌的预防作用越大。Rebbeck等。 巢切除的妇女中21位患乳腺癌，占21oA；对照组(非手术组)142位中有60位，占42％，两者有统 和卵巢癌家族史的妇女进行随访。其中行PO的43名妇女随访平均9．6年，对照组(非手术组)79名 0．33～