贲门癌的影像学检查及TNM分期的影像学评估_医学论文.docVIP

贲门癌的影像学检查及TNM分期的影像学评估_医学论文 贲门癌的影像学检查及TNM分期的影像学评估_医学论文 作者：李顺宗 李彩英 彰俊杰 李智岗 贲门癌是临床上常见的恶性肿瘤，因为贲门癌特殊的发病部位，其早期症状轻微或不明显，患者就诊时肿瘤多已进入中晚期，所以手术治疗效果较差，术后5年生存率约20%～30%［1］，甚至做了很多不必要的探查术，增加了患者的痛苦和经济负担，因此准确的术前TNM分期对贲门癌的临床治疗方案的制定十分关键。 1 贲门癌的影像学检查方法 影像学检查是在肿瘤解剖范围的基础上进行正确诊断，能做出准确的肿瘤术前分期，帮助临床医师决定治疗计划，指导临床治疗，提高患者的生存率。贲门癌的影像学检查包括胃镜（FG）、上消化道钡餐造影（UGI）、CT及超声等。其中UGI、FG作为消化道疾病的传统诊断检查方法［1］，目前仍起着不可代替的作用，是贲门癌的首选检查方法。UGI与FG检查共同存在的不足是从消化道腔内单纯观察黏膜及胃壁的情况，不能了解肿瘤内部结构、局部胃壁的厚度及与周围脏器的关系，以及有无局部或远处的转移。 超声检查对贲门癌的诊断也有多人进行了研究和探讨［2，3］，认为超声检查可了解肿瘤的部位、范围、管壁厚度与外侵程度、淋巴结转移及肝脏等脏器的血行转移情况，其准确性敏感性为95%以上［3］，可为一种术前帮助判断肿瘤分期和制定治疗方案的手段。但超声探查显影程度受多种因素影响：(1)肝左叶过小、肥胖横位体形，因内脏位置较高，贲门区结构难以显示。(2)肿块向贲门上区生长，超声显示受限，加上贲门胃连接部长轴呈弧形，造成测值不准。(3)对较小或位置较深（如脾动脉周围）的淋巴结超声易漏诊等。因而对于贲门癌的诊断目前仍以钡餐造影和胃镜为准，超声显像只是作为FG、UGI的一种辅助检查手段应用于临床［2］。 贲门癌术前CT扫描不仅能准确客观地显示病灶的大小、肿瘤外侵范围和程度，以及临近脏器的关系，更重要的是CT可以正确判定肿瘤局部和远处的肿大淋巴结及肝、肾上腺等远处脏器有无血行转移等情况［4～16］，CT检查操作简便，无创伤、无痛苦、无禁忌证，具有其他检查不可比拟的优势。 胃的平扫CT横断图像可以显示充盈胃壁的厚度，胃各区的胃壁厚度略有不同，由于胃贲门部特殊的解剖结构，CT平扫横断图像显示其胃壁厚度明显大于其它胃区胃壁厚度，彭卫军［15］等报道口服水对比剂1000ml及肌注654-2 20mg扫描时，贲门区成喇叭口状，胃食管交界处厚度为0.51cm，其他部位为0.16～0.23cm；也有作者［19］认为因食管呈水平走向胃贲门部，贲门部位形成一鸟嘴样外凸，在脊柱左前方与腹段食管相连，当管腔内有造影剂充盈时，可以显示管壁的厚度及贲门的形态，贲门口部凸向胃内的部分在横断图像上，可见局部胃壁轻度增厚并向腔内隆起，特点是增厚的胃壁以贲门口为中心且两侧对称。CT增强扫描时，胃壁成均一强化或多层结构，多层结构多表现为2～3层［15，17，20］，内层明显强化，相当于黏膜层，中层呈相对低密度，相当于黏膜下层，外层轻度强化，呈中等密度，相对于肌肉-浆膜层。高剑波等人报道胃壁强化时的多层结构以动脉期和门脉期显示较佳［17］，平衡期胃壁强化趋向均匀，多层结构消失；胃壁多层结构的显示有利于准确判断胃癌T分期，多层结构显示率越高，T分期的准确性越高，螺旋CT三期增强扫描对胃壁多层结构的显示优于普通CT。另外Alves［12］等人尝试用人工气腹法螺旋CT（SCTPP）对胃癌分期进行研究，发现人工气腹后采用适当体位，使胃周及小网膜囊充气良好，增大了胃与临近脏器之间的间隙，提高了肿大淋巴结的检出率，提高了分期的敏感性。 近年来，三维CT(3DCT)技术尤其CT仿真内镜（CTVE）技术愈来愈广泛地应用于胃肠道疾病的临床研究［21，22］，这种技术能直接全面地显示胃癌的腔内形态，对胃癌的Borrmann分型能力优于UGI，与FG相仿，和CT横断面图像相结合可同时获得胃腔内、胃壁及临近脏器受侵情况等多项诊断指标，这为术前制定较准确的肿瘤TNM分期，指导治疗方案的确立具有关键的作用，但由于CTVE等3DCT技术目前多处于临床研究阶段，未能广泛地应用于临床，且由于贲门部解剖结构的特殊性，贲门部病变应用3DCT检查技术未见有专题报告。 2 贲门癌术前TNM分期的影像学评估 由于UGI与FG对腔外与周围脏器的关系、淋巴结及血行转移等情况的检查属于盲区，对手术切除可能性的评估均属于间接征象的推断作用。随着超声的临床应用，B超的贲门癌术前评估得到了多人的研究肯定［2］，可作为术前肿瘤分期、指定治疗方案的依据之一，但由于B超检查存在着前述因素的制约，其对贲门癌的检查具有明显的局限性。 CT检查对贲门癌的术前TNM分期的评估是基于C