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我国医疗服务分级诊疗的具体路径及实践程度分析 　　摘要：在我国深入推进医疗卫生体制改革进程中，医疗服务分级诊疗对于解决“看病难、看病贵”问题具有重要意义。我国医疗服务分级诊疗分为三个职能等级：第一职能等级机构提供一般常见病、多发病的诊疗服务；第二职能等级机构提供较为复杂疾病的诊疗服务；第三职能等级机构提供疑难杂症类疾病的诊疗服务。目前，我国医疗服务分级诊疗在实践中存在许多问题。在自由就医机制下，居民往往过度利用高职能等级医疗机构，且该种就医趋势呈现不断加剧之势。各地纷纷新建大医院的行为虽然在一定程度上缓解了三级医院就医拥挤问题，但实际上更易使就医行为向上集中。对此，建立健全医疗服务分级诊疗体系，必须促进医疗资源“下沉”，建立就医约束机制。 　　关键词：医疗卫生体制改革；分级诊疗；医疗服务利用 　　中图分类号：R197文献标识码：A文章编号：1003-0751（2014）11-0090-06 　　一、引言 　　随着我国医疗服务“看病难、看病贵”问题的日益凸显，医疗服务实行“分级诊疗”已成为国家和学界关注的重点议题。2013年，党的十八届三中全会审议通过《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，就深化医疗卫生体制改革提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”。2014年，李克强总理在十二届全国人大二次会议上所作的政府工作报告中就推动医改向纵深发展提出“健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务”。由此，在我国深入推进医疗卫生体制改革的进程中，“分级诊疗”成为新的“关键词”被提上政策日程。在学界，许多学者也就此展开讨论。徐亮指出，我国医疗服务分级诊疗模式的缺失，导致了当下凌乱的就医秩序，并由此引发了“看病难、看病贵”的社会问题。①魏鹏以德国为例，指出德国形成了一套严格的医疗分级体系，不仅实现了病人的有效分流，节约了医院的医疗成本，也成功化解了“看病难”问题。②刘春富以区域信息平台构建为立足点，认为建立和完善“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、上下联动”的就医格局，能有效提高医疗服务的服务质量和服务效益。③黄显官等指出，实行分级诊疗的核心意义在于有效地将患者分流到适宜的医疗机构给予恰当治疗，既不延误病情，又不浪费医疗资源和医保资金，从而构筑医患双方理想的医疗服务和消费环境。④ 　　无论是从国家层面的考虑还是从学者角度的讨论，可以看出，医疗服务推行分级诊疗契合我国医疗卫生体制改革的目标，也是医疗服务合理化的应有之意。结合我国医疗服务利用的现实状况，积极推行分级诊疗十分必要。建立健全医疗服务分级诊疗体系，必须正确理解医疗服务分级诊疗的基本内涵，清晰认识当下我国医疗服务分级诊疗的现实状况以及居民真实的就医流向。明晰分级诊疗的基本内涵，是分级诊疗推行的基础；了解我国医疗服务分级诊疗的现实状况，有助于确立分级诊疗推行的切入点。本文以此为研究主题，期望为我国医疗服务分级诊疗体系的构建有所裨益。 　　二、医疗服务分级诊疗的基本内涵及具体路径 　　1.分级诊疗的基本内涵 　　分级诊疗，通俗地说，就是病人按照医疗分级体系就医，它强调根据患者病种和病情选择最适宜的医疗机构进行恰当诊治。分级诊疗的内涵契合于医疗需求的本质。一般来说，人群的医疗需求为“正三角”结构。三角形底部代表人群普通病症的医疗需求。“普通”既指疾病发生的普遍性，也指疾病治疗手段的普遍性，因此，通常意义上普通病症应在基层医疗机构予以解决。三角形顶部代表人群疑难重症的医疗需求。相较于普通病症，疑难重症疾病的发病率低且难于诊治，需要到拥有优质医疗资源的高等级医疗机构进行诊治，如我国医疗体系中的三级医院。这里需要强调的是，在非急诊情况下，疑难杂症的确诊应首先依靠基层医疗机构。也就是说个体患病后，所患疾病是否属疑难杂症，是否要到高等级医疗机构进行诊治，不是依赖于个体的自行判断和自主选择，而是依靠基层医师的诊断来确定。 　　人群医疗需求的“正三角”结构决定了人群在就医过程中对基层医疗机构的利用率应高于高等级医疗机构；同时，疾病诊断的专业性也决定了人群就医应首先利用基层医疗机构进而有针对性地利用高等级医疗机构。由此，合理进行分级诊疗的基本内涵是：在非急诊情况下，居民对医疗服务利用应首先选择基层医疗机构，只有在基层医师诊断并确定必要的前提下，再进一步有针对性地选择高等级医疗机构，总体上居民医疗服务利用应呈现从基层医疗机构向高等级医疗机构逐级递减的趋势。 　　2.我国医疗服务分级诊疗的具体路径 　　在我国，承担医疗服务的主体机构是基层医疗机构和医院。基层医疗机构包括社区卫生服务中心（站）、村卫生室、乡镇卫生院、街道卫生院、未纳入社区卫生服务机构和村卫生室范围内的各门诊部和诊所。在国家相关政策文件⑤中，对基层医疗机构的职能