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登记号：201 — 深基坑工程设计评审委托书 项目名称： 委托单位： 青岛市勘察设计协会 工程名称 建设地点 建设单位 法定代表人 联 系 人 电话号码 基坑工程设计单位 资质等级 建筑设计单位 资质等级 报 送 资 料 序号 内 容 数量 1 工程用地红线图 1份 2 岩土工程勘察报告 1份 3 开挖深度2倍范围内相邻建筑物、构筑物、道路和地下管线等资料 1套 4 开挖深度2倍范围内的机具设备、临建设施、建筑材料、土石方等周边荷载情况 1套 5 基坑支护结构设计文件及计算书 6套 6 本工程简况及地下工程的平面图、剖面图 1份 7 经备案的岩土工程设计合同 1份 8 外地或外地入青基坑设计单位的主要设计人执业资格证书复印件 1套 9 基坑评审委托书 2份 委托青岛市勘察设计协会组织本项目的深基坑工程设计的评审工作。本工程评审费用按照评审委员会认定的基坑工程安全等级收取，收费标准为单基坑安全等级一级、二级、三级分别不低于5.0万元、3.0万元、2.0万元。委托方承诺按规定支付评审费用。 委托单位对本项目送审的设计资料与所使用设计资料的一致性负责。 青岛市勘察设计协会 委托单位 （盖章） （盖章） 委托单位代表（签字） 年 月 日 注：本委托书一式两份，委托单位执一份，受托单位执一份。