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犯罪被害補償金申請書 年度補審字第 號 申請人 姓 名 性別 出生年月日 國民身分證統一編號 職 業 住 居 所 連絡電話及行動電話 代理人 姓 名 性別 出生年月日 國民身分證統一編號 職 業 住 居 所 或 事 務 所 連絡電話及行動電話 被害人 姓 名 性別 出生年月日 國民身分證統一編號 職 業 住 居 所 連絡電話及行動電話 申請 補償 之 種類 項目 及 金額 □遺屬補 償金 因被害人受傷所支出之醫療費 新臺幣 元 因被害人死亡所支出之殯葬費 新臺幣 元 因被害人死亡致無法履行之法定扶養義務 新臺幣 元 因被害人死亡致家屬心靈遭受痛苦之精神慰撫金 新臺幣 元 □重傷補 償金 因被害人受傷所支出之醫療費 新臺幣 元 受重傷被害人所喪失或減少之勞動能力或增加之生活上需要 新臺幣 元 因被害人重傷致心靈遭受痛苦之精神慰撫金 新臺幣 元 □性侵害補償金 因被害人受傷所支出之醫療費 新臺幣 元 受性侵害被害人所喪失或減少之勞動能力或增加之生活上需要 新臺幣 元 因被害人被害致心靈遭受痛苦之精神慰撫金 新臺幣 元 申請人與被害人 之關係 □本人 □父母 □配偶 □子女 □祖父母 □孫子女 □兄弟姐妹 □其他 補償金之支付方式 □一次支付 □分期付款（分 期，每期 個月） 申請 補償 金 之 事實 及 理由 被被害發生之之狀況及報報案情形 補償項目及金額之說明及計算方式 被害人或其遺屬與加害人之關係及加害人之基本資料 加害人姓名： 男□ 女□ 敘述： 得申請補償金優先順序之說明 其他事實及理由 已參加社會保險 之項目 □全民健康保險 □勞工保險 □公教人員保險 □軍人保險 □農民健康保險 □學生團體保險 □就業保險 □強制汽車責任保險 □國民年金保險 □其他： 已受有社會保險 給付之項目及金 額 已受有損害賠償 給付之項目及金 額 依其他法律規定得受金錢給付之項目及金額 檢 附 文 件 此 致 臺灣 地方法院檢察署犯罪被害人補償審議委員會 申請人： （簽章） 代理人： （簽章） 中 華 民 國 年 月 日 註：本申請書之填寫須知，附錄於背面。 犯罪被害補償金申請書填寫須知 申請人欄，應全部填寫。 得申請遺屬補償金之遺屬有數人而共同申請時，應分別填寫申請書分別載明申請補償之項目、金額及理由等有關補償之事項。 無代理人者，代理人欄免填。 申請補償金之種類欄，應勾記其一。 補償金之項目及最高金額如下（犯罪被害人保護法【以下簡稱本法】第9條第1項、第2項、施行細則第5條第1項、第2項）： （一）遺屬補償金之項目及最高金額如下： 1、被害人受傷所支出之醫療費總額，最高金額不得逾新臺幣（下同）40萬元。 2、因被害人死亡所支出之殯葬費總額，最高金額不得逾30萬元。 3、因被害人死亡致無法履行之法定扶養義務，最高金額不得逾100萬元。 4、因被害人死亡致家屬心靈遭受痛苦之精神慰撫金，最高金額不得逾40萬元。 （二）重傷補償金之補償之項目及最高金額如下： 1、因被害人受傷所支出之醫療費總額，最高金額不得逾40萬元。 2、受重傷被害人所喪失或減少之勞動能力或增加之生活上需要，最高金額不得逾100萬元。 3. 因被害人重傷致心靈遭受痛苦之精神慰撫金，最高金額不得逾40萬元。 （三）性侵害補償金之補償項