可回收覆膜内支架治疗食管胃吻合口瘘22例分析_临床医学论文.docVIP

可回收覆膜内支架治疗食管胃吻合口瘘22例分析_临床医学论文 可回收覆膜内支架治疗食管胃吻合口瘘22例分析_临床医学论文 作者：沙正布，赵俊华　赵峰，王世良 【摘要】 目的 探讨可回收金属全覆膜食管内支架治疗食管胃吻合口瘘的临床效果。方法 22例食管胃吻合口瘘患者放置了全覆膜食管内支架，全部在电子纤维胃镜下进行，支架置入前后胃镜和泛影葡胺造影对比观察。结果 支架置入成功率和有效率100%。术后并发症：疼痛7例，出血3例，支架移位2例。结论 全覆膜食管内支架治疗食管胃吻合口瘘是一种简单、有效的补救治疗方法，取得了满意的临床效果。 【关键词】 食管胃吻合口瘘;全覆膜食管内支架;治疗 外科手术是治疗食管贲门部疾病的重要手段，但由于各种原因所引起的术后吻合口瘘仍有发生，一直困扰着外科医生。我院1997年1月—2008年12月采用国产可回收全覆膜内支架治疗食管胃吻合口瘘22例，取得良好的治疗效果，现报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组22例，男19例，女3例，年龄48～67岁，平均年龄61.3岁。胸腔内吻合口瘘20例(其中主动脉弓上吻合4例，中段16例)，颈部吻合口瘘2例。单发瘘口20例，吻合口瘘伴胃残端瘘2例。瘘口最小15 mm×15 mm，最大25 mm×25 mm。胃残端瘘口均为30 mm×30 mm。病程7天～25个月，均经食管造影(泛影葡胺)和胃镜证实。 　　1.2 术前准备 常规检查血常规、出凝血时间、血生化(钾、钠、氯)及心电图;术前肌注阿托品0.5 mg(或654-2 10～20 mg)、地西泮10 mg，并准备心肺急救药物。 　　1.3 支架置入操作方法 胃镜下观察食管胃吻合口瘘口上缘距门齿牙垫外缘的距离，并观察吻合口直径及瘘口的大小。根据说明书上的公式计算出支架的准确位置，释放支架并退出输送器及导丝。 再次胃镜检查支架位置并观察瘘口封堵情况，并行造影检查进一步观察支架位置及瘘口封堵情况，同时采用头低足高位造影检查有无反流。 　　1.4 十二指肠营养管置入 支架置入后，再次插入胃镜进入十二指肠，通过活检孔将超滑导丝置入十二指肠，退出胃镜，沿超滑导丝置入十二指肠营养管，造影或再次置入胃镜证实。 　　1.5 术后处理 术后即可通过十二指肠营养管滴入营养液，但禁食、禁水5～10天，开始进糊状饮食，逐渐过渡到半流质再到软普食，但要细嚼慢咽。胸腔冲洗尤为重要，根据胸腔感染情况决定冲洗次数，轻者1～2次/d，重度感染者3～4次/d，冲洗液可为庆大霉素、甲硝唑和生理盐水混合液，必要时可用1%的碘伏和(或)1.5%过氧化氢冲洗。对于疼痛明显患者，可给予对症处理。给予质子泵止酸药物。 　　2 结 果 　　本组22例均一次操作成功，置入支架24枚。22例瘘口一次封堵成功，2例置入2枚支架后瘘口成功封闭，这2例患者第2枚支架均为特制支架，横跨吻合口处支架和人工食管膈肌裂孔，旷置残胃，同时胃肠减压，3周后愈合。随访3～25个月，12例已取出支架，均愈合。4例拒绝取出，无特殊不适，进普食;4例在随访中，进软食;1例失访。本组7例出现胸骨后疼痛，对症处理3～7天后缓解;出血3例(其中1例死亡)，支架移位2例(均为胸顶吻合)。 　　3 讨 论 　　食管胃吻合口瘘是食管贲门部疾病术后最严重的并发症之一。据近年来的统计资料，吻合口瘘的发生率为1%～5%，死亡率则高达50%左右[1]。吻合口瘘发生的原因较为复杂，主要原因有吻合口边缘对合不良、缝线结扎过紧或过松、吻合口有张力或血液循环不良、吻合钉脱落、局部组织水肿或感染等。据术后发生时间的不同，将吻合口瘘分为早期瘘、中期瘘和晚期瘘，以中期瘘为多见[2]。早期瘘据患者的身体情况和手术部位可再次行手术治疗，由于风险太大、死亡率高，多数患者很难耐受再次手术，使得再选择手术治疗时机时常举棋不定。 对于中晚期瘘的患者，多数学者主张保守治疗，尽管采用禁食、胸腔闭式引流、空肠造瘘、营养支持和抗感染等积极综合治疗，多数患者预后不佳，仅少数患者经长期的保守治疗或二期手术治愈。因此，食管胃吻合口瘘一直是胸外科十分棘手的问题。1991年Song等[3]应用硅胶包裹支架治疗恶性狭窄伴食管气管瘘获得成功，为食管内支架的临床应用奠定了基础。本组均采用全覆膜可回收食管内支架治疗，不需要再次手术，多数患者均能耐受治疗。刘连生等[4]报道了应用带膜支架治疗胸内吻合口瘘获得了成功，向述天等[5]报道了自膨式覆膜支架治疗食管胃吻合口瘘2例获得成功，但均不能回收。 　　3.1 治疗时机的选择 对于不能再次手术的吻合口瘘患者，只要条件允许，应不失时机积极地采用支架治疗，这样可消除胃液对胸腔的污染，有利于瘘口局部和胸腔感染的控制，支架治疗最好在手术后1周进行，这正是吻合口愈合所需要的时间。 　　3.2 支架型号的选择 由于食管