安庆市食品加工小作坊开业登记.doc

安庆市食品加工小作坊开业登记 申请书 （范本） 申请人： 张记炒货坊 申请时间： 2015.1.22 联系电话： 139******** 安庆市食品药品监督管理局 印制 注意事项 1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。 2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商登记注册名称一致。 4. 申请经营范围按照《安庆市食品加工小作坊生产经营食品品种目录》规定填写。 5. 申请人提交申请书时，同时提交以下材料： □ 申请人的身份证复印件 □ 有效期内营业执照复印件 □安庆市食品加工小作坊设立必备条件自查/核查表 基本信息 申请人 张记炒货坊 经营地址 安庆市**路**号 负责人 张** 身份证号 ************** 营业执照编号 ******* 登记证号 员工人数 **人 月加工量 **斤（只、升） 销售区域 迎江区 □大观区 □宜秀区 □经济技术开发区 （ 申请从事现场制售、加工服务的，无需填写 ） 主要销售地点 安庆市**路**号（申请从事生产加工的，应填写此项；仅申请其他经营的，无需填写） 经营范围 序号 食品类别 食品品种 食品名称 经营方式 1 炒货制品 烘炒类、油炸类 炒瓜子、花生米，油炸花生米、蚕豆 现场制售 核查人员意见： 签名（盖章）： 年 月 日 登记部门意见： 盖章 年 月 日 申请人有权使用的主要生产设备、设施清单 序号 设备设施名称 规格型号 数量 安装使用 场所 完好状态 1 清理设备 **** 1 加工车间 完好 2 炒制机 ** 1 加工车间 完好 3 油炸锅 ** 1 加工车间 完好 4 电子称 *** 1 加工车间 完好 5 电子称 *** 1 销售柜台 完好 6 塑封机 *** 1 包装车间 完好 7 喷码机 *** 1 包装车间 完好 食品原辅料清单 序号 产品名称 原辅料名称 1 炒瓜子 瓜子、食用盐、香辛料、食用香精 2 花生米 花生米、食用盐、香辛料、食用香精 3 油炸花生米 花生米、食用盐、棕榈油 4 油炸蚕豆 蚕豆瓣、食用盐、棕榈油 从业人员登记表 序号 姓名 性别 年龄 文化水平 岗位/工种 有无健康证明 备注 1 张** 男 ** *** 负责人 有 2 张* 女 ** *** 售货员 有 3 李** 女 ** *** 生产员工 有 4 陈*** 男 ** *** 生产员工 有 产品加工工艺流程图 加工设备及生产经营功能布局图 （略） 承诺书 为确保食品质量安全，保障消费者的身体健康和生命安全，本单位郑重承诺如下： 一、认真遵守《食品安全法》、《食品安全法实施条例》等食品安全法律法规，严格依法组织生产，并持续保持《安庆市食品加工小作坊设立必备条件》规定的要求。 二、不生产经营《食品安全法》、《食品安全法实施条例》等法律、法规禁止生产的食品；不生产经营假冒伪劣食品，不偷工减料、不掺杂使假、不以假充真；不伪造食品标识，不冒用QS标志，不标注虚假生产日期。 三、对采购的食品原料、食品添加剂、食品相关产品，查验供货者的许可证和产品合格证明文件，不采购或者使用不符合食品安全标准的食品原料、食品添加剂、食品相关产品。 四、建立进货查验台帐和出厂食品销售台帐，并按要求如实记录。 五、从事接触直接入口食品工作的人员，每年进行健康检查，取得健康证明后上岗。 六、生产条件发生变化，不符合食品生产要求的，立即采取整改措施；有发生食品安全事故潜在风险的，立即停止生产活动，对经营的不安全食品积极召回，并向所在地食品安全监管部门报告。 七、在《食品加工小作坊登记证明》载明的经营范围、销售区域从事生产经营，不伪造、转让、涂改、出租、出借食品加工小作坊登记证明。 八、不从事食品分装经营、委托或者受委托生产加工食品。 九、不向商场超市、学校食堂、连锁经营的餐饮服务企业销售食品。 十、自承诺之日起，每年主动向食品安全监管部门报告履行质量安全承诺情况，并重新签订承诺书。 本单位将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任，并接受处罚。 　 承诺单位（盖章）： 小作坊负责人（签名）：张***** 承诺时间：********* 烘炒类 原料 清理 炸制 （浸泡、蒸煮） 冷却 成品 炒制 （浸泡、蒸煮） 冷却 成品 原料 清理 油炸类