婴幼儿先天性心脏病手术围术期应激反应与脏器保护_临床医学论文.docVIP

婴幼儿先天性心脏病手术围术期应激反应与脏器保护_临床医学论文 婴幼儿先天性心脏病手术围术期应激反应与脏器保护_临床医学论文 随着我国心脏外科技术的发展，小儿先天性心脏病手术明显增多。婴幼儿由于年龄小，体重轻，加之常合并有不同程度的营养不良，存在着自身器官发育的不成熟，各种代偿功能低下，受手术应激及体外循环的影响，围术期儿茶酚胺的增高及高血糖和高乳酸血症对心、肺、凝血等均产生较大影响, 可导致心、肺组织再灌注损伤, 而发生器官功能损害甚至衰竭。因此,本文从麻醉深度、麻醉性镇痛药、体外循环、液体管理、围术期用氧浓度等与应激反应及器官保护的关系作一综述。 一 先天性心脏病患儿的术前状况 新生儿中枢神经系统在各器官中发育最迟，而且很多严重的先心病患儿术前已经有脑组织的损害。Mahle 等对先心病患儿术前头部MRI研究资料显示，25%的先心病患儿已经存在脑皮质及基底节病变。在一些左心发育不全、主动脉弓离断及主肺动脉瘘的患儿，由于脑部的低灌注及脑氧饱和度的降低，术前均有神经系统的损害，因此更易受到围术期应激反应后导致的进一步打击。呼吸系统方面，由于呼吸中枢发育不成熟，加之体外循环（CPB）与应激反应均可影响肺表面物质的活性,特别是新生儿和婴幼儿，CPB后易出现气体交换异常、呼吸阻力改变,包括肺泡-动脉氧分压差(P(A-ａ)O2)增大、肺内分流增加、肺顺应性下降而肺血管阻力升高等。对儿童和新生儿进行肺功能测定,可见功能余气量、吸气容量减少、气道流速减慢。新生儿血液中胎儿血红蛋白对氧的亲和力高于成人血红蛋白， 氧不易释出，组织可利用氧不足，易发生高乳酸血症。同时产生凝血酶原和凝血因子II、VII、X的肝酶系统不成熟，易有凝血机制障碍。 此外，新生儿心肌细胞缺乏横管系统，肌浆网发育不成熟，细胞内钙贮存少，而且肌纤维与钙贮释放部位之间有较大间隙，因而心肌收缩性能差，心搏量增加的能力受限，心排血量依赖于心率和回心血量。由于心肌顺应性差，加之两心室室壁厚度相等，两心室之间相互影响大，因而单个心室衰竭可迅速发展为双心室衰竭。先心病术前的应激状态如缺氧、缺血、压力超负荷和容量超负荷，都会影响术中的心肌保护效果。缺氧可发生于各种先心病，如肺动脉闭锁、大动脉转位、法乐氏四联症。缺氧的程度取决于肺血流的多少和动静脉血的混合程度。随着缺氧增加，ATP水平下降，产生酸中毒，导致心收缩力下降和心功能恶化。无氧代谢的增加，减少了糖原的水平，使心肌对缺氧的耐受力更差。慢性缺氧者的心肌葡萄糖水平、游离脂肪酸的产生和氧耗虽同于非紫绀患者，但糖原和甘油三酯水平较低，影响对缺氧的耐受力。异常的冠状动脉连接和体肺侧支的存在降低了循环的舒张压，减少了冠脉血流。左冠状动脉起于肺动脉者，主要依赖右冠状动脉侧支维持左冠脉供血区的供血，会影响心肌供血。新生儿期因肺血管阻力的降低、肺血流的增加，更难以维持冠脉灌注。心脏压力负荷的增加见于先心病中心室血流出梗阻者，如主动脉缩窄、肺动脉缩窄、法乐氏四联症，未成熟心肌因心肌收缩力增加有限，难以克服这种梗阻引起的后负荷的增加，加上肌节和肌纤维的缺乏，只能通过心肌细胞的肥大来代偿，有些先心病患者在胎内已有心肌肥厚。已证实其ATP有更多的消耗和氧利用的不足，增加了心肌对缺血的敏感性。 因此，在婴幼儿心脏手术围术期，各系统的特点使其更易受到各种因素导致的应激反应的影响。　 二．麻醉深度对患儿应激反应的影响 对于小儿麻醉深度的监测一直是多数学者的关注热点，虽然一些学者的研究结果显示，脑电双频指数（BIS）用于小儿麻醉深度的评判时，随着药物浓度的增加，BIS值也相应地降低并呈一定的量效关系，但目前尚无统一标准。对于BIS在婴幼儿心脏手术中的应用，Laussen等的研究发现，在CPB复温阶段，BIS 值呈上升趋势，而在低温脑部低灌注状态下，BIS值随之下降。Kussman等研究19例婴幼儿心脏手术中麻醉深度与芬太尼剂量及应激反应的关系，他们将患儿分为3组，分别为大剂量芬太尼分次给予，大剂量芬太尼持续输注和芬太尼-咪达唑仑输注组，于麻醉诱导后、开胸15 min后、CPB降温后15 min及缝皮时，记录脑电双频指数(BIS)、血压、心率、血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、可的松、ACTH、血糖及血乳酸值，同时测定各时间点芬太尼的浓度。结果证实，各组平均BIS值分别为45.3 (12.3), 40.4 (14.5), 24.4 (12.4) 和 47.9 (13.9),各组仅于麻醉诱导后15 min ，BIS分值与血压具有相关性（平均 r = 0.56），BIS与心率、激素水平、血浆芬太尼的浓度、血糖及血乳酸值均无关系。因此他们认为，在婴幼儿心脏手术中，血流动力学参数、代谢产物、激素水平及芬太尼浓度与麻醉深度无相关性，BIS在婴幼儿麻醉中的应用价值有待进一步研究