怎样用系统评价帮助临床决策.pdfVIP

专  家  论  坛 2009, 9(11): 1135 1138 中国循证医学杂志 ～ 怎样用系统评价帮助临床决策 Clinical Decision Making Mike Clarke 英国Cochrane 中心（英国牛津） 关键词  系统评价；临床决策 医务工作者每天都可能要对患者的医疗保健作 和精确性、预后标志物效用、治疗/ 康复/ 预防手段 出很多临床决策。这些决策根据当前可得的最佳证 疗效及安全性等的临床研究。外部临床证据“不但 据制定，既能小到只针对个体患者，或只面向一小群 证明某些先前公认的诊断性试验或疗法早就过时， 人（如家庭），又能大到面向广大人群，如某地、某国 还能用更强有力、更准确、更有效和更安全的办法取 [1] 甚至全球。本文以Cochrane 系统评价为例，讨论怎 而代之  。” 样用最好的研究证据帮助临床决策。 医生循证制定临床决策时，需要根据个人专业 经验和技能，选择恰当的诊断试验，能够正确解释检 1 循证医学中的证据 查结果，推测患者可能得的病，然后推荐适合患者的 循证医学有时被认为是“并非基于证据”而备 治疗，并由患者参与决策。本文借用系统评价而非 受争议。循证医学不是不加批判地全盘接受、直接 单个试验，重点介绍临床决策时如何应用随机试验 套用随机对照试验或系统评价结果，而是将基于随 和系统评价证据。虽然文中给出的基本原则对单个 机对照试验的系统评价看成是比较不同干预措施疗 试验结果也适用，但系统评价搜集所有相关研究并 效差异的证据源之一。临床决策要科学合理，其它 进行Meta 分析，避免了过分强调单个试验结果，可 证据不可或缺，包括患者临床特征的相似性，对干预 对治疗措施疗效提供更可靠的统计学估计。如果过 措施适用性的判断，患者对不同备选疗法的价值观 于看重某个试验结果、而忽略其它同类试验，可能会 和意愿及上述因素对结局的影响。这些证据有的来 将偏倚引入决策，因为这样强调的是单个试验结果， 自对其它类型研究的系统评价，有的则源于医患双 而不是临床相关的所有同类试验设计。 方各自的体会。 2 怎样查找系统评价 1977 年Dave Sackett 及其同事将循证医学定义 为“审慎、明确、合理地根据当前最好证据，对每个 20 世纪90 年代以前，临床决策者能查到的系 [1] 患者作出个体化医疗决策” ，其中“证据”一词除 统评价只有几百篇，且散见于医学文献，特别集中 了指临床具体情况、患者价值观/ 偏好，还包括研究 在公共卫生、医疗保健领域，涉及妊娠分娩、心血管 证据。之后，他们进一步诠释“循证医学实践就是 疾病、肿瘤等。这些系统评价发表于众多杂志，其格 [2] 整合个人经验和系统研究整理过的当前最佳外部临 式多种多样，却往往未能清楚交待研究方法 。这 [3] 床证据”，从而补充了上述