安全防范工程质量检验申请表.docVIP

安 全 防 范 工 程 质 量 检 验 申 请 表 工 程 名 称 申请检验单位 法人签字 （加盖公章） 填报日期： 年 月 日 辽宁省公共安全技术防范设施质量检验站印制 注 意 事 项 1．按要求用正楷字填写申请表一式一份（可打印）。 2．封面法人签字处应由法人亲自签写。 3．联系人应是企业法人授权的、具有全权处理有关检验事宜资格的人员。必要时，企业法人应在检验申请表中注明检验报告领取人。 4．申请单位应向检验站提供下述技术文件：工程合同、正式设计文件、系统配置框图、设计变更文件、更改审核单、工程合同设备清单、变更设备清单、隐蔽工程随工验收单、主要设备的检验报告或认可证书。 5．检验不合格的工程，应在六个月内完成整改并提交复检申请。逾期未进行整改的，视为放弃本次检验，检验机构出具不合格检验报告。 6．通讯地址： 单位名称：辽宁省公共安全技术防范设施质量检验站 地 址：辽宁省沈阳市皇姑区文大路218-20号甲 帐户名称：辽宁省财政厅非税收入财政专户 开户银行：建行沈阳崇宁支行 银行账号：21001424101052500327-0113 电 话：024传 真：024邮政编码：110034 申 请 工 程 概 况 （由申请检验单位填写） 工程名称 工程地址 工程总造价 竣工日期 建设单位名称、法人及联系人姓名、电话、传真 （加盖公章） 设计、施工单位名称、法人及联系人姓名、电话、传真 （加盖公章） 管理部门意见 （加盖公章） 注：此页由检验站负责填写 检 验 方 案（合 同）评 审 记 录 检验申请受理人 受理时间 评审内容： 参评人员： 年 月 日 评审结论： 批准人： 年 月 日 辽宁省公共安全技术防范设施质量检验站