安徽省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可.docVIP

安徽省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可 申请表 产品名称 单位名称 安徽省卫生厅制 填 表 说 明 1、本申请表复印件（影印件）无效。 2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。 3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。  产品名称 及型号 产品类别 生产企业 地 址 邮 编 申报单位 地 址 电 话 邮 编 传 真 联系人 生产企业和申报单位保证书 本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法、所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业(签章) 法定代表人(签字) 年 月 日 申报单位(签章) 法定代表人(签字) 年 月 日  所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”) □ 许可申请表； □ 省级卫生监督部门出具的生产能力现场审核意见； □ 产品检验报告（附产品样品采样记录）； □主要原料的卫生安全证明（如提供的是卫生许可批件，可以是复印件；如提供的是检测报告，应尽可能是原件，如确无法提供原件，复印件需原料供应商盖章）； □产品标签（铭牌）； □从事净水器生产的人员需提供体检合格证明； 企业标准（标准中应有符合要求的卫生指标，如有国家标准可不提供）； 工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明（或租赁证明）,法人或负责人身份证复 印件； 委托生产的，应提供委托合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可； □ 照片（企业大门、生产车间、原料库（区）、成品库（区）检验室（区）、卫生制度上墙） 受理编号：皖卫水申（ ）第 号 受理日期： 年 月 日