进展期胃癌规范化全身化学治疗.pdfVIP

!!!I!；!!!垒坠 ±里堕壅壁查堂墼!皇墨!!塑!! 进展期胃癌规范化全身化学治疗 北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院北京市肿瘤防治研究所 金懋林 胃癌是全球最常见恶性肿瘤之一，在发达国家胃癌发病率下降，但死亡率下降不显著，居恶性肿瘤 死因的第二位。死亡率居高不降是由于早诊率低。I期检出率仅占lO％。进展转移期(晚期，Iv期)则占到 40％。根治手术后复发转移率高达40％—60％。部位依次是腹膜，淋巴结，局部以及血行脏器转移。晚期 胃癌已失去手术切除治愈机会，全身化学治疗成为综合疗法的主要手段。已有四项挽救全身化疗与最佳 支持治疗(BSC)随机对照试验证明，患者接受化疗可显著延长生存．并可改善生活质量。即使这些试验受 试者例数较少，但已为各国肿瘤学界接受得到共识。晚期胃癌患者无化疗禁忌就应接受全身化学治疗期 望获益。在恶性肿瘤中，胃癌对化学药物相对敏感，至今没有标准规范化疗方案。‘上个世纪九十年代设 计众多联合化疗方案，仅从单一中心作了Ⅱ期临床试验，经受不住III期试验考证，纷纷被淘汰。循证医学 的发展与重视使肿瘤化学治疗提高到新水平，大样本随机对照多中心IⅡ期I临床试验结果认定为高水平证 据，使晚期胃癌全身化疗规范化有据可依，让患者获得最佳利益。 一、 进展期胃癌全身化学治疗规范化历程 胃癌化学治疗从晚期胃癌起步，并推广到围手术化疗及区域化疗，经历了四十余年历程。可分成三 合化疗方案，如以5-FU为基础的FP(5．FU 些方案首先由单中心少数病例报告，以缓解率为主要目标。至上世纪末到现在开展以新药为基础的联合 化疗研究进入新阶段，以生存期、生存质量及安全性为终点目标。以循证医学高水平证据为治疗规范的 基础。从上述晚期胃癌全身化学治疗研究过程看，在1960年至1990年间，单药及联合化疗临床试验大多 不同联合方案间对比。大多数联合方案落败。仅有以cF为基础加EPI的EcF方案比其他联合方案具有优势。 界共识，并成为晚期胃癌全身化学治疗规范化临床实践指南。 二、 进展期胃癌全身化学治疗规范化指南 胃癌属于化疗相对敏感肿瘤，对一些抗癌药天然耐药，且易产生继发性耐药，联合化疗使lu姒提高， 但cR％很少，TrP短，0s延长不显著。大剂量化疗未能增效而毒性增加。至今没有标准化疗方案。因此 晚期胃癌化学治疗规范化更有重要意义。规范化学治疗要求从事肿瘤化疗医生结合患者个体情况，采用 得到共识的化疗方案，这些方案必须是有高水平循证医学证据，使用规范化疗方案，会让患者得到最佳 利益。规范化疗方案的产生是按照循证医学原则，进行大样本多中心设对照组随机分组及盲法试验，按 clillical GcP(GoodPractice)要求进行试验，这个化疗方案在有效性和安全性均具有显著优势，并得到全球 Netvork)。是由全美最有权威性著名肿瘤中心专家组成，是非赢利的中立性组织，并得到全球肿瘤学界认 同。NccN对循证医学证据强度分为三类，上述的证据类别属于1类，证据强度列为2类者，基于包括临床 经验在内的低水平证据．属于2A类者，是达成共识可行，2B类适于使用意见不一致，但无较大分歧。因 此对证据强度l类，2A，B类均可结合实际情况使用。属于3类者适宜性有较大分歧，不应推荐使用。中 国已与NccN合作，对包括胃癌在内的常见恶性肿瘤，结合中国实际，与No：N讨论得到共识，已完成NccN 07胃癌中国版制定，这对国内胃癌规范治疗有推进作用。NccN临床实践指南的指导建议随着新的临床证 据出现不断更新，每年至少更新一次，以保证最新信息及时呈现，使得患者尽快得到最新与晟佳的治疗 从而获取最佳利益。NccN07胃癌版本中对晚期胃癌化疗证据在原有5．Fu为基础及DDP为基础联合化疗 列入联合化疗指南中。有利于从新药方案产生晚期胃癌标准化疗方案。 三、 进展期胃癌全身化学治疗现状 药治疗有效的基础上发展联合用药治疗。主要治疗胃癌的药物大体归纳四大类，二十余种药。抗代谢药 疗新热点。近年文献统计，含六种新药治疗晚期胃癌者占95％以上．这些新药是：5．Fu口服前体药；卡 替康(Innotecall，IRJ)。AscO(2007)报告一线治疗AGcII兀II期临床试验全部为含新药方案．含有5．Fu类中 项II期修正方案，使血液毒性明显下降，这还有待RcT(III)验证。 标准。在用药方法中对5一Fu给药方法还使用Lv drip