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营口市城镇职工基本医疗保险 异地慢性病、特殊病患者门诊治疗申请单 姓 名 性 别 年 龄 单 位 名 称 人 员 类 别 在 职 退 休 身份证号码 IC卡号 联 系 人 联系电话 居 住 地 详 细 地 址 省（区、市） 地（市） 区（县） 镇（乡） 街（村） 诊 断 诊 断 依 据 主治医师签章： 年 月 日 科 主 任 意 见 年 月 日 院医保科 意 见 年 月 日 专 家 组 意 见 年 月 日 经 办 人 签 字 年 月 日 选 定 医 院 名称： 医 院 级 别 联系人及电话： 选 定 定 点 零 售 药 店 参保单位盖章 年 月 日 营口市医疗保险管理中心盖章 年 月 日 相 （一寸） 片 备注：此表一式两份，医保中心与参保人各执一份，申报费用报销时需附此表复印件。