创伤病人的镇痛治疗.docVIP

创伤病人的镇痛治疗 ㈠战创伤病人镇痛的危害 尽管认为在某些情况下创伤导致的急性疼痛具有保护作用，但持久的剧烈疼痛对机体明显有害。严重的创伤疼痛不仅没有保护功能，还会导致异常的生理学反应，甚至产生精神上的损害，引起并发症。严重创伤及术后的剧烈疼痛可引起肺部并发症，如低氧血症，肺膨胀不全、肺感染及肺炎。而且，强烈的皮肤-内脏和内脏-内脏反射，可发生肠麻痹、肠梗阻、尿量减少，降低肌肉的新陈代谢，增加血栓形成的危险。神经内分泌反应显著增加交感神经紧张性及引起分解代谢增加的激素，特别是儿茶酚胺，可使体克的恶性循环开始并继续。强烈的损害性刺激传入，导致持久的大血管过度收缩，以内脏血管床最为显著，并由此导致肠的局部缺血，低灌注缺氧性组织损害，胃肠站膜屏障作用消失，释放大量对心肌有毒的物质，加重全身循环功能的损害，并有可能导致多脏器的功能不全或衰竭。镇痛治疗可打断疼痛导致病理生理改变的恶性循环，减少或完全消除并发症的发生。 ㈡战创伤病人疼痛评估 疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。常用评分方法有： 1. 语言评分法(Verbal rating scale, VRS) 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。 2. 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS) 用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法（图14-1）。 不痛 疼痛难忍 0 100 图14-1. 视觉模拟评分法（VAS） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍 图14-2. 数字疼痛评分尺 4. 面部表情评分法（Faces Pain Scale， FPS） 由六种面部表情及0～10分（或0～5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图14-3）。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 图14-3. 面部表情评分法 疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是病人的主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。 ㈢战创伤病人镇痛的常用药物 镇痛药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药及局麻药。 1. 阿片类镇痛药 ①理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉；②临床中应用的阿片类药物多为相对选择μ受体激动药，创伤病人镇痛常用阿片类药物包括吗啡、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等，均具有强效镇痛效应；③阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对严重创伤病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。 2. 非阿片类中枢性镇痛药 ①近年来合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药；②曲马多可与阿片受体结合，但亲和力很弱，对μ受体的亲和力相当于吗啡的1/6000，对k和δ受体的亲和力则仅为对μ受体的1/25。临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10；③治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，主要用于轻度和中度的急性疼痛治疗。 3. 非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) ①NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶-环氧化酶（COX）达到镇痛效果。代表药物如氟比洛芬酯、氯诺昔康等；