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珠海市社会基本医疗保险门诊统筹 定点医疗机构综合检查评分表 医疗机构名称： 　检查日期： 年 月 日 检查项目 及内容 分值 检查方法与扣分标准 检查情况及 扣分记录 得分 一、定点资格条件复核 必备条件 二、门诊统筹管理情况 1 查看书面资料及有关设置： 1.建立相关制度（3分）。(1)门诊统筹管理组织。（2）门诊统筹管理制度。（3）转诊制度 三、门诊统筹政策掌握情况 四、门诊统筹处方管理情况 1.处方保管情况（4分）。(1)门诊统筹处方未分开保管扣1分;(2)随机抽10天门诊统筹处方及收费凭据，任缺一天扣0.5分（当天无结算记录的不扣分）,共2分;(3)资料（处方及收费凭据等）保管不全扣1分。 2.处方开具情况（12分）。随机抽取300份处方及收费凭据检查，出现以下情形的，每张每种情形扣0.2分:（1）前记缺项。（2）单张处方超出5种药品。（3）处方用药不合理，无针对性的，包括使用三联及以上抗生素未做说明的。（4）普通门诊处方量超过7日用量或急诊处方超过3日用量、慢性病处方超过1个月用量，前述最小包装超过规定量的除外。（5）分解处方。（6）处方不规范书写，如使用代码、商品名、药品后无剂型、用法不规范等。（7）后记缺医师或药师人员签全名的，具备执业资格方有效。 其他（6分）。（1）处方中使用自费药品时没有参保人或家人签名的扣2分。（2）随机抽100张治疗单或处置单（4分）。出现以下情形的，每张每种情形扣0.2分：①不合理检查、治疗的；②治疗费没有具体明细的。 注：分解处方为同一医生一日之内为同一个病人在两张以上（包括两张）处方开出同一种药品或药理作用相同的药品，使用药品累计超过7种（不包括输液病人的溶媒、维生素针剂，中药饮片）。 检查项目 及内容 分值 检查方法与扣分标准 检查情况及 扣分记录 得分 五、管理及社区健康管理情况 1.有转诊的得1分，无转诊的扣1分。 2.收费对签约参保人就医使用两套或两套以上收费系统的扣分未将门诊统筹签约参保人就诊时发生的所有费用项目录入门诊统筹收费系统的扣分。自设参保人就诊额度的扣分。自设服务范围的扣分。 .健康档案（2分）。未建立健康档案随机抽查份健康档案，个人基本情况、健康体检情况填写不全的视为未规范建档，每扣分。 2013年度被投诉并经核实的扣分。 六、执行物价政策情况 1.随机抽取10种医疗服务项目，收费价格高于规定标准的，每种扣分。 .发现自立项目的、分解项目或随意套用项目的，每例扣分。 七、医疗费用管理情况 2 1.年门诊医疗服务费：年门诊医疗服务费超出年度结算额度1%以上的，每超1%扣0.分。 2.年度自费项目的总费用：超过医疗总费用20%的，每超1%扣1分。 3.处方次均费用：处方次均费用与全市门诊处方次均费用相比，超过%的，每超过1%扣0.分。 4.处方次均费用增长率：与年度相比，超过1%的，每超1%扣0.分。 八、员工参加社会保险的情况 根据201年度6月份工资表检查201年6月份参保明细。社会保险参保率低于100%扣分（异地参保的提供其参保地社保机构证明）；发现挂靠参保的，扣分。 注：①各项分值扣完为止；②现场不能提供检查所需资料的项目不得分；③有检查内容外违规的，考核工作人员记录后，由考核工作组研究处理；④所检查项目现场计分（需核对的请注明）；⑤扣分标准涉及百分数的，不足1%的按1%计算定点资格条件复核被考核单位工作人员属异地参保的，应提供参保地社会保险经办机构出具的证明或其他有效证明；属退休人员的，应提供退休证或身份证。综合检查情况由考核工作人员当场记录，被考核单位负责人签名确认并加盖公章。 检查人员签名： 医疗机构负责人签名（公章）： 医疗机构地址： 24小时应诊电话：联系人： 联系电话： 另请附医疗机构门诊统筹工作总结、医疗机构执业许可证复印件及单位员工花名册各一份（加盖公章）