宝鸡市医疗保险异地住院报告备案表.docVIP

宝鸡市医疗保险异地住院报告备案表 患者单位（盖章） 编号 医保员姓名 联系电话 患者姓名 联系电话 患者身份 在职 退休 离休 居民 学生 其他 异地住院 类 型 异地居住就医 派驻外地 因公出差 探亲访友 其他 医疗保障卡号 身份证号 入住医院名称 入院诊断 入住科室 室号-床号 入院日期 患者或委托人报告日期 单位送达日期 接收人签字 科长签字 说明： 1、参保患者在宝鸡辖区外住院（不含转诊、转院），应在入院3日内及时将本人基本信息、住院信息报告单位，由单位医保员填写本表一式两份，一份随报销资料送审，一份送经办机构（入院3个工作日内）供备案核查； 2、核查形式包括委托核查、电话核查、实地核查等； 3、未报告备案无法核实的医疗费用原则上不予支付。 宝鸡与西安联网结算定点医院名单 序号 单 位 名 称 等级 地 址 1 第四军医大学西京医院 三特 西安新城区长乐西路15号 2 第四军医大学唐都医院 三特 灞桥区新寺路569号 3 西安交通大学第一医院 三特 西安市雁塔西路277号 4 西安交通大学第二医院 三特 西五路157号 5 陕西省人民医院 三特 友谊西路256号 6 西安市中心医院 三特 西五路161号 7 西安高新医院 三特 高新区团结南路16号 8