晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径(试行)的解读z.ppt

(十）晚期血吸虫病巨脾型择期手术方式 1、胃镜检查无食管、胃底静脉曲张，选择单纯脾脏切除术。 2、食管、胃底静脉曲张轻度，无上消化道出血史，选择单纯脾脏切除术。 3、食管、胃底静脉曲张轻度，有上消化道出血史，选择脾切除+贲门周围血管离断术。 4、食管、胃底静脉曲张中度及以上者，无论既往有无出血史，选择脾切除+贲门周围血管离断术。 5、门奇断流术在脾切除基础上，根据术者习惯，选择贲门周围血管离断术或高选择性贲门周围血管离断术。 关于选择性贲门周围血管离断术：现代解剖学研究发现，胃冠状静脉（胃左静脉）在相当于食管胃交界处分为两支 （1）胃支：胃左静脉进入胃小弯的分支。胃支沿胃小弯向胃幽门处行走，与胃右静脉相连，并发生数支分支进入下段食管壁、胃底壁和胃小弯前后壁，其中向上进入下段食管壁的静脉即是食管周围静脉。 （2）食道支（食管旁静脉）：胃左静脉上行的分支，又称食管旁静脉。食管支起始于食管胃交界处的胃冠状静脉凸起部，距食管壁约0.5㎝的距离，平行于食管向上行走。其左侧发出4-6支穿支静脉，呈垂直状进入食管壁，并与食管壁内 的静脉丛相连。食管旁静脉向上穿过食管裂孔进入胸腔，与腔食管旁静脉相连，然后经奇静脉回流入上腔静脉。门脉高压症时，门静脉—胃冠状静脉—食管旁静脉—奇静脉—上腔静脉形成一个自然分流通道。因此该术式要点：①行全脾切除术，亦即离断了胃短静脉。②离断左膈下静脉。③离断胃后静脉。④离断胃左静脉的胃支和伴行的胃左动脉分支，并逐一离断胃支进入下段食管壁、胃底壁和胃小弯前后壁的分支。?保留胃左静脉的主干和它的食管支（食管旁静脉），而逐一离断食管旁静脉进入食管下段的穿支静脉。 时间 术前准备期 手术日 术后恢复期 出院日 主 要 诊 疗 工 作 1.询问病史与体格检查 2.完成病历和首程书写 3.完善检查 4.上级医师查房 5.完成上级医师查房记录 6. 预约各种特殊检查（X光片、彩色多普勒超声、胃镜等） 7.改善肝脏储备功能 8.完成必要的相关科室会诊 9.术前讨论，确定手术方案并初确定手术日期 10.患者及/或其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血知情同意书 11.术前小结和上级医师查房记录 12.向患者及其家属交待围手术期注意事项 1.手术 2.术者完成手术记录 3.麻醉师完成麻醉记录 4.完成术后病程记录 5.上级医师查房 6.向病人及/或其家属交待手术情况和术后注意事项 1.注意观察体温、血压等生命体征及神志 2.注意腹部体征、引流量及性状 3.上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无早期手术并发症和切口感染 4.根据体温、引流情况明确是否拔除引流管，是否停用抗菌药物 5.评价肝功能、注意有无脾窝积液、门脉系统血栓形成 6.完成日常病程记录和上级医师查房记录 1.上级医师查房，确定出院 2.通知患者及其家属出院 3.向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊时间 4.完成出院小结，将“出院小结”的副本交给患者或其家属 5.完成病历书写 重 点 医 嘱 长期医嘱： 1.普通外科护理常规 2.二级护理 3.低脂饮食 4.患者既往基础用药 5.改善肝脏储备功能的药物 临时医嘱： 1.血常规、尿常规、大便常规+潜血 2.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、甲胎蛋白、各种肝炎病毒学指标检测、感染性疾病筛查 3.胸片、心电图、腹部超声、上消化道造影、胃镜 术前医嘱： 1.常规准备次日在连硬外麻醉或全麻下行脾切除+贲门周围血管离断术 2.术前禁食水 3.明晨喝石蜡油后留置胃管、尿管 4.今晚明晨各普通洗肠一次 5.抗菌药物和术前针：术前30分钟使用 6.配同型红细胞、血浆 7.必要的皮试 长期医嘱： 1.普通外科术后护理常规 2.一级护理及生命体征监测 3.禁食水 4.平卧6小时后改半卧位 5.胃肠减压接负压吸引记量 6.尿管接袋记量 7.腹腔引流管接袋记量 8.记24小时出入量 9.抗菌药物 10.抑酸剂*3天 11.营养支持 临时医嘱： 1.麻醉后护理常规 2.吸氧（必要时） 3.补液 4.复查血常规 5.其他特殊医嘱 长期医嘱： 1.普通外科术后护理常规 2.根据病情调整护理级别 3.肠道功能恢复后停止胃肠减压并逐渐进食 5.术后24-48小时拔除导尿管 6.术后48-72小时拔除腹腔引流管 7.进食前记24小时出入量 8.抗菌药物 临时医嘱： 1.换药、拆线 2.对症处理 3.补液 4.复查血常规、肝肾功能 5.根据血小板水平决定是否使用抗凝药物 6.腹部B超检查 出院医嘱： 1.今日出院 2.出院带药 3.门诊随诊 4.嘱术后2周复查血常规，注意血小板变化（脾切除手术后） 5.降门脉压治疗 主要护理工作 1.介绍病房环境、设施和设备 2.入院护理评估及计划 3.指导病人到相关科室进行检查