《兽药生产许可证》申请表.doc

《兽药生产许可证》申请表 申请单位（盖章）： 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 日 期： 年 月 日 中华人民共和国农业部制 填 表 说 明 1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清，项目填写不全者，不予受理。 2. 生产范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。 3. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。 4. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。 5. 生产品种：指所有剂型、产品。 6. 本表所填写人员均为本单位专职从事兽药生产、管理、检验的工作人员。 7. 根据需要，本表格填写项目可另附页。 8. 本表签章复印件无效。 申请编号： 1.企业名称 建厂时间 2.生产范围 3.注册地址 邮编 电话 4.生产地址 邮编 电话 5.企业类型 经济性质 6.法定代表人姓名 邮编 电话 7.法定代表人住址 邮编 电话 8.企业负责人姓名 邮编 电话 9.联系人姓名 电话 传真 10.固定资产原值（万元） 注册资金（万元） 11.上年产值（万元） 上年销售额（万元） 12.生产剂型和品种 （见附表：生产剂型和品种表） 13.职工总数 技术人员 生产人员 辅助人员 其他人员 14.企业法人 姓名 性别 年龄 文化程度 技术职称 学历/专业 从事生产/检验时间 15.生产管理负责人 16.质量管理负责人 17.质检室负责人 18.质检室人数 大专以上 中专（包括高中） 其他 19.企业占地面积 M2 建筑面积 M2 生产车间面积 检验室面积 仓储面积 M2 M2 M2 20.省级畜牧兽医行政管理部门审核意见 盖章 年 月 日 21.行政审批意见 审核： 批准： 盖章 年 月 日 22.许可证编号 （200 ）兽生产证字 号 批准日期 23.有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 24.备 注 附表 生产剂型和兽药品种表 兽药通用名称 含量规格/包装规格 原批准文号或报批情况