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中心静脉置管及护理 肝胆外科 秦敏 中心静脉置管优点 为危重病人紧急抢救提供了快捷的输液通道 减少外周多次穿刺的痛苦，一次置入可维持一周至一个月 对躁动不安的病人易固定、不易脱管 避免外周输液肿胀和高浓度引起的静脉炎 失血脱水时外周静脉塌陷不易穿刺成功而中心静脉较容易 中心静脉置管的适应症 体外循环下各种心血管手术 估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 严重外伤休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 中心静脉置管缺点 穿刺置管技术要求比较高 对护理要求高，需严密观察防止并发症发生 费用较高 中心静脉穿刺目的 1　迅速开通大静脉通道 2　监测中心静脉的压力 3　静脉营养治疗 4　放置临时或永久性起搏器 5　静脉造影或经静脉的介入治疗 6　肿瘤病人化疗 导管类型 (1)单腔、双腔、三腔、四腔导管。 (2)带外鞘的肺动脉导管或同步频线导管。 (3)可长期使用的埋置式导管。 置管途径 颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为14～18cm。 锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为12～15cm。 颈外静脉置管成功率高 ，并发症少。 股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为20～25cm。 穿刺点位置、体表标志 中心静脉置管过程 置管后导管的维护 保持导管通畅：在输液的过程中，要注意观察输液速度，避免管路打折及脱落，保证液体顺利输入。 导管的固定：导管的固定要牢固，应每班检查导管的深度，一般置管深度12~13cm,为置管患者做其他操作（尤其是翻身叩背及其他生活护理）时，应避免导管脱出或推入。 置管后导管的维护 防止发生局部穿刺处感染：应每周换药2次，用 2%的碘酊和75%的酒精消毒导管入口及周围皮肤，再用无菌贴膜固定，肝素帽每周更换1次。同时观察伤口周围是否有红肿、触痛、液体外渗及导管脱出，以便及时处理。若出现伤口红肿，应及时报告医生，必要时拔管及做管头培养，以免发生导管相关性感染。 置管后导管的维护 预防发生空气栓塞：空气栓塞是中心静脉置管最严重的并发症，一旦输液装置脱离，空气将随着患者的呼吸快速进入血液，造成肺动脉栓塞等严重后果。因此，应加强巡视，尤其当应用肝素帽及三通时要衔接牢固。 封管：先用生理盐水20ml脉冲式冲管，再用肝素盐水5~10ml正压封管。 中心静脉置管并发症 与操作有关的并发症： ①置管致猝死，主要有3种原因，呼吸、心跳骤停与操作中过重压迫颈动脉窦有关；置管时损伤重要内脏及血管；气栓形成。②损伤周围脏器，形成血胸、气胸、纵隔积液，心包填塞等。③导管断裂。 中心静脉置管并发症 与深静脉置管有关的并发症：①感染。据研究，细菌主要来自皮肤、导管接头等。同时，若病人有免疫力下降、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良等，亦为感染的易患因素。②血栓形成与栓塞。③导管阻塞。输注高价营养时，输入的脂类阳离子复合物遗留导管内所致。 中心静脉置管并发症 其它危险因素：①血管侵蚀。②导管脱落。多种因素导致病人精神不安，造成一过性认识混乱，出现烦躁不安；老年患者，由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因，是导管脱落的高危因素。同时，局部不适感、长期卧床、活动受限、失眠不断翻身等，亦增加了导管脱落的可能性。 导管留置并发症 导管堵塞 非血栓性42%（机械性因素或药物沉积） 血栓性58% 外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心静脉血栓 内在血栓：腔内血栓、导管顶端血栓和纤维素鞘 部分堵塞：能通过导管输液而不能回抽血 完全堵塞：既不能回抽血也不能输液 正确封管及导管肝素化能减少导管相关性血栓的发生，但不能杜绝。 一线方案：压力性冲管、血栓溶解酶灌注溶解和机械性取栓 二线方案：导管更换和纤维素鞘剥除术 导管感染 中心静脉导管相关感染是指导管的全身或局部感染的统称，占医院感染60％ 以上。 对需长期治疗的患者，反复血管内置管部位受限制，从而影响整个医疗方案； 还可迅速引起其他严重后果，如心内膜炎、骨髓炎及化脓性血栓性静脉炎等等。 局部感染（17%-45%）是指发生在导管局部皮肤或组织，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。 全身导管相关感染又称导管相关血流感染(CR—BSIs)，标准是有全身症状和无其他明显感染来源，且外周血培养及对导管部分半定量及定量培养分离出相同的病原体。 半定量法：将导管的尖端部分在血琼脂平皿的表面上翻卷，菌落计数超过1 000个可用来诊断CR．BSIs。 定量法：若中心静脉导管菌落计数为外周血的5～10倍，则可提示是导管的脓毒症。 相关影响因素 (1)操作熟练程度。 (2)护理不当。 (3)留置时间留置时间过长，一般留置时间