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探讨丽江市房颤的治疗策略 赵渊杨松生陈宗宁魏引杨丽萍陈耀武杨雪花 丽江市医院内三科 674100 心房颤动，是临床常见的心律失常，在心电图上表现为大小、形状、时限不等的快速震 荡波或纤维颤动波取代了正常P波。其发病率随着年龄的增长而增长，研究显示[1]，年龄每 了80’89岁为8．8％，男性高于女性。高血压和糖尿病是主要的独立危险因素，房颤可引起一 系列的临床症状和并发症，其中血栓栓塞是其最主要的并发症，尤其是脑栓塞，严重影响患者 的生活质量，使致残率和致死率增加，给患者、患者家庭和社会带来沉重的经济负担。在北美 洲，每年至少75000例缺血性脑卒中的发生与房颤有关[2]，随着社会的老龄化，老年人口比 例的增加，高血压、糖尿病发病率的增高，非瓣膜性房颤，不伴风湿性二尖瓣狭窄或人工瓣膜 置换的房颤，将会越来越多。Brannwald[3]指出，房颤将成为2l世纪的一种流行性疾病。 人，在所有的心律失常中，房颤的发病率增长最快，从1985至1999年，几乎上升了3倍[4]， 血栓栓塞性并发症是房颤最大的危害之一，非瓣膜性房颤使患者的脑卒中率升高5．6倍，而 瓣膜性房颤患者的栓塞率高达非房颤患者的17．6倍[5]。我国部分地区心房颤动住院病例回 顾性调查表明[6]，房颤患者脑卒中的患病率为17．5％，而长期抗凝治疗者仅占6．6％”胡大一 等[7]进行的房颤脑卒中病例对照研究显示，心房颤动(房颤)患者脑卒中的年发生率平均 为5％，房颤占所有脑卒中原因的15％’20％，而房颤患者抗凝治疗率只有2％，马长生等[8]报告， 北京地区非瓣膜病房颤患者年缺血性脑卒中发生率为5．3％。房颤患者的抗凝治疗应得到充 分的认识和足够的重视。 通过抗栓治疗来预防房颤血栓栓塞事件的发生，越来越受到人们的重视，心房颤动并发 血栓栓塞的机制目前认为，房颤时不规则的心房激动，可引起心房血流方向紊乱、流速减慢、 血液淤滞、导致血流动力学异常，进一步使左房内皮细胞损伤和血小板激活，并使患者处于血 栓前状态，凝血活性增强、抗凝活性降低，最终出现局部血栓形成，引起栓塞并发症。而华法 EAFT等大规模临床试验都一致的证明华法林可以有效降低房颤患者栓塞的危险性[9一14]， 汇总资料表明，华法林使年栓塞率降低将近70％(从7％降至30％)，随年龄增长，器质性心脏病 的发病率增加，栓塞的危险性也增加，从华法林治疗中得到的益处也越大，华法林抗凝治疗的 安全有效性完全取决于抗凝治疗的强度和稳定性，国外临床试验中证实，房颤患者安全有效 的抗凝强度为INR2．0’3．0，相关指南中均建议将抗凝治疗强度控制在这一水平[15]。尽管大 252 规模临床试验的结果有力地证实了华法林抗凝治疗可以显著降低脑卒中的发生，但临床实践 中华法林的应用率仍然很低。 从指南及临床荟萃分析目前国内外房颤治疗的进展及发展趋势 从目前现有循证医学临床证据来看，治疗方法主要有抗心律失常，导管消融，外科治疗 3种方法。科研工作者从未放弃研发高效副作用少的抗心律失常药物的努力和热情。NIP-142， RSDl235，AVE0118，不含碘的dronedarone均可以显著减少抗心律失常药物的副作用，但 是药物的有效性没有质的突破，而且这些药物实现真正的临床应用尚需时日。ximelagatran 因为不需要监测INR，曾被高度认可将取代华法林，但是由于新的药物安全性方面的原因， 一切关于ximelagatran的临床研究在2006年初被迫终止，也标志着多年来房颤药物治疗惟 一令人激动的神话的破灭。药物治疗无效、发作频繁、症状明显的阵发性房颤是导管消融的 理想适应证，多项随机对照试验的结果一致表明阵发性房颤的导管消融成功率显著高于抗心 律失常药物，导管消融治疗阵发性房颤的有效性毋庸质疑。慢性房颤导管消融成功率虽然显 著高于药物治疗，但再次消融的比例高，对左心房广泛的消融是否会严重影响左心房机械传 输功能尚无定论，能否降低脑血管意外的发生率亦需进一步探讨。阵发性房颤的机制中肺静 脉的触发占据重要地位，以肺静脉为靶点的治疗策略均取得较高的成功率。而慢性房颤最重 要的干预靶点在哪里目前尚无定论，肺静脉、右心房、冠状静脉窦、复杂碎裂电位、迷走神 经节、附加消融线，太多的消融选择意味着慢性房颤的消融还没有出现理想的消融策略。因 此在ACC／AHA／ESC房颤指南中并未推荐永久性房颤进行导管消融。制约房颤导管消融发展的 另一问题在于目前的