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手术室护理记录中存在的潜在法律问题 541001 广西桂林医学院附属医院手术室 秦 洁 唐明凤 文素芳 随着法律意识不断的提高，人们用法律武器保护自己的正当权益已逐渐形成，各种临床资 料的书写成为举证倒置的有力证据。自2001年，我院手术室为适应现代护理及法律举证责任 倒置的需要。将手术室物品清点单，完善成手术室护理记录单，有效的提供了手术室一切护理 行为的客观证据，简明、准确、完整地记录了手术过程中所用器械物品及手术护理情况，为杜绝 医疗缺陷，防止医疗差错及医疗事故起到重要作用。由于手术室护士工作性质以及自身法律意 识的薄弱，在护理记录中仍存在一些潜在的法律问题。 1潜在的法律问题 1．1眉栏不全、字迹不清、涂改，书写不规范护理记录单记录过于简单，不能真实的反 映手术病人的护理情况，尤其是急危重病人，在医疗纠纷时，存在举证不力的缺陷。其相关因素 是由于护理人员责任心不强，使得医疗文件缺乏真实性。 1．2医学术语欠准确和客观数据错记、漏记主要是医学术语使用不准确，如：外伤的病 人，记录“皮肤完整”；客观数据记录不完善，漏记单位，如“肾上腺素lmg记录为l”等，存在明 显的相关法律问题。 1．3护理记录与麻醉记录或手术记录缺乏一致性由于医护人员沟通少，医生或麻醉师 与护士记录出现差异，手术护理记录中对病情描述的相关内容与医生的手术记录或麻醉记录 不一致，如：手术过程中病人生命体征已出现明显变化，而护理记录是正常或缺乏记录；另外j 在抢救记录中，出现抢救实施过程和用药时间等不一致，这是潜在发生医疗事故纠纷时举证不 力的关键法律责任问题。 1．4手术物品清点记录不及时由于手术过程中添加的用物未能及时记录在清点单上， 缝合时忘记清点或交接不清，容易遗留在切口内，而造成严重的医疗事故。 1．5手术标本去向记录不明由于手术过程留取的标本未能及时记录名称和去向，造成 标本弄错弄丢，造成诊断困难或误诊，而引起医疗纠纷甚至医疗事故。 2对策 2．1加强护士的法律意识和自我保护意识规范手术护理记录的书写要求提高护士的 法律意识，明确手术护理记录是患者在手术室发生的一切诊疗的法律文件，是处理医疗纠纷等 事件不可缺少的原始依据，具有法律效应。因而手术护理记录的书写在一定程度上是履行法律 义务而不是一般意义的记录。护士要提高自我保护意识和能力，学习相关的法律、法规，熟悉护 理文件的书写规范，加强工作责任心和签名的法律意识，高度重视护理记录的科学性、真实性、 准确性，不得涂改、丢失、伪造或销毁。 2．2提高护士观察能力和书写能力“写我们所应该做的，做我们所写的，记录我们所做 过的，检查其效果，纠正其不足”护理记录注重客观资料和数据的记录，记录的内容均为病人客 观数据和体征。护士要不断的提高自身的综合素质，既能用专业的知识观察患者，也能用专业 的语言准确记录。 ·625· 2．3加强医护的交流，避免自相矛盾护士要主动与手术医生和麻醉师沟通，发现记录 有出入时，应及时找医生核实，避免漏记或记录不符，避免护理记录与医生记录矛盾。 2．4严格执行手术物品清点制度严格执行清点、查对制度。在《医疗差错事故处理办 法》中明确规定：“由于寻找手术物品影响手术进程超过30min者应定为差错”。因此，手术中使 用的一切物品器械护士要做到“心中有数”，巡回护士要做到“及时记录”。手术中使用的物品在 术前、关闭体腔前后有器械护士和巡回护士共同清点，术后在手术护理记录单上签名，以保证 清点工作的严肃性和真实性。 2．5强化手术标本的管理手术医生在手术中取下的任何组织，器械护士必须妥善保 管，术毕亲手交与手术医生核对，再填写病理送检单送检，巡回护士及时记录在手术护理记录 单上，手术医生再次确认后签名，确保手术患者及时、安全、有效的治疗，同时也维护了手术室 护士自身的权益。 2．6加强护理记录的质量管理制定护理记录的质量监控，层层把关。首先，注意个人自 查，手术结束时，按照护理文件书写规范检查，无误后再夹入病例本。其次，科室二级质控，指派 专人负责，每天检查复写单，及时发现错误，并督促当事人改正。第三，护士长不定期抽查，及时 发现问题并解决，对存在的共性问题组织学习并指导