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论医患关系的特殊合约性质 广西医科大学 王前强 广西卫生管理干部学院 倪建 摘要：因为知识局限，表面自由的患者不可能做出理性的选择，医患关系是一种特殊的合约关 系，医院是社会合约的结果；医患纠纷加剧的主要原因是第三方即政府(载相关的社会组织)缺位 和卸责造成的。市场竞争可以提高效率，增加透明度，提升患者选择合约的自由度；公正的政府可 以减少双方的毁约倾向；患者协会的成立和有效作为可以使患者个人的知识弱势地位得到一定程 度的改善。但构建和谐的医患关系的根本仍然依赖于高医德、高水平的医生本身。 关键词：医患关系 合约理论 和谐 与医疗市场之乱象相对应的是，各种矛盾在医患之间集中凸现，医疗纠纷和医疗诉讼成为每家医院 无法回避的现实同题。医患关系，广义上讲，既包括患者通过交费就诊的法律行为而产生的其与医 院之间的权利义务关系，也包括我国行政法中强制医疗情况下的医患关系。前者占医患关系中的 绝大多数，后者仅针对特殊人群(比如吸毒人群、艾滋病性病人群等)。本文所谓的医患关系专指 前者，鄙患者正常交费就诊情况下产生的医患关系。医患关系是一种广义的委托代理关系．患者是 委托人，医生是代理人。患者委托医生为其提供恰当的、高质量医疗服务。但在实际情况中，医生 与患者之间的信息不对称问题困扰、影响着医患关系，使得医患关系并不单纯。不对称信息按内容 可以分两类。一类是双方知识的不对称，指一方不知道另一方诸如能力、身体健康状况等信息，这 是外生的、先定的，不是双方当事人行为造成的。对于这类信息不对称，信息经济学称之为隐藏知 识或逆向选择。例如，患者在就医时不知道医生的实际能力、水平和职业道德就是隐藏知识问题。 第二类不对称信息是指在签订合同时双方拥有的信息是对称的。但签订合同后，一方对另一方的行 为无法管理、约束，这是内生的，取决于另一方的行为。对于这类信息不对称，信息经济学称之为隐 藏行动或道德风险。例如，医患关系正式成立后，医生不提供恰当治疗就是道德风险问题；患者在 支付费用给医院之后。医生不实现患者的预期也是道德风险问题。 医患关系一直是医院管理者头疼的问题。这些院长们像很多国企厂长、经理一样，要对上级主 管部门负责，又要对自己的医院和医生负责。他们要致力于行业发展和医疗服务能力的提高，又要 责无旁贷地承认医生的劳动价值，保护他们的积极性。他们无力触动大体制的形状，只能在有限的 空间内，通过医院管理层面上的操作改良来处理经济与伦理的老问题。 一、合约理论的主要内容及其启示 新制度经济学合约理论的主要内容和原理不是很确定．但以下几个方面是不可或缺的： l、经济行为合约不是单一的．而是一种合同、法律和习惯等合约的结构性组合。实际上，很多 合约都是结构性的，但人们往往看不到这一点。合约结构澄清了经济学上的许多误解，比如很多市 场上已经实现或者在法律上已经有保障或者受到风俗习惯制约等诸多因素．都不需要写得很清楚． 而传统经济学研究常常错在对这些“真实世界”并不完全了解。能够认识到合约是个结构，那么， 合约的条款就可以很简单，所以常常有人因为嫌写出来的费用太高而没有写．况且写出来是一回 199 事，得到法律的保障又是另一回事。比如，可不可以让医院承担部分不成功手术的成本，因为这本 身就具有试验性质，医生和医院本身就是获益者之一。病人可能获益，也可能受损。许多医院实际 上按惯例支付一定的不成功手术的成本。这就是隐性合约。 2、明晰的产权是良好合约的重要前提。私人之问的合约是私产处理协议，而私产一定是有产 权归属的。每一次交易都涉及一个合约，市场上进行的交易必然是合约当事人之间全部或部分产 权的转让。产权的转让可以通过许多不同的合约安排来完成。问题是医患之间的合约，很多时候 并非是在私人之间达成的，特别是公立医院本身的产权不清晰，财产收益是不确定的，因此，医院在 处理跟病人的合约的时候，可能存在过多的短期利益行为，从而引起医患关系得紧张。如医疗行业 风气不正，医生收红包、拿药品回扣，这表面上看是职业道德问题，但实际上是医院缺乏对医院的产 权负责和收益的主体。当不能通过正常渠道获得相应的收入时，灰色收入就成了重要的补偿机制。 中国的医院不是想不出办法来完全截断医生灰色收入的来源，但为什么没有医院这么做?因为医 院的未来与管理者几乎无关，只要暂时地解决问题