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论我国健康保险专业化经营与健康管理 巢健茜’ 摘要：健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分，与广大人民群众的生活和利益密切相关。健康保险 要进一步发展，需走专业化道路，专业化健康保险必须要具有经营特色，而通过健康管理模式可以打造专业化健 康保险经营特色，降低投保人患病的风险，减少赔付，强化风险控制，达到服务管理与风险控制有机结合，改变 健康保险被动的经营管理模式，最终提高健康保险的可持续发展能力。 关键词：健康保险：专业化；健康管理 2006年5月31号，国务院常务会议讨论并原则通过了《国务院关于保险业改革发展的若干意见》， 这个称为“国十条”的意见目的在于促进中国保险业规范持续地发展，并将“统筹发展城乡商业养老保险 和健康保险”放在了“当今和今后一个时期保险业发展的主要任务”的最前面。2006年8月14日中国保 监会正式颁布《健康保险管理办法》，并于9月1日起正式实旄，该《办法》的出台是中国保监会促进健 康保险专业化经营的延续，凸现了专业化经营理念，规范了健康保险专业化经营的基本条件，对进一步推 动我国健康保险的专业化经营有着重要的促进作用。健康保险与广大人民群众的生活和利益密切相关，具 有重要的社会管理职能，健康保险的发展对我国构建和谐社会具有重要的意义。 一、中国健康保险的发展状况 发展健康保险是保险业必须承担的社会责任。近年来，健康保险覆盖人群逐步扩大，规模迈上了新台 阶，经营健康保险的市场主体也在不断增加，产品供给日益丰富，目前我国健康保险产品已近千种，包括 医疗费用补偿型、住院津贴型、疾病保险产品、失能收入损失保险和长期护理保险等风险保障产品，初步 形成了商业健康保险的产品体系。但我国健康保险总体而言仍处于发展的初级阶段，从目前我国健康保险 市场的发展来看，供给层面并不令人满意，供需矛盾日益突出，主要表现在：整体规模还比较小，产品同 质化突出；健康险经营专业化程度较低，数据基础建设较为滞后，风险控制能力有待提高；外部经营环境 还有待改善，在产品销售过程中还存在误导等侵犯消费者权益的现象等问题。与全面建设小康社会和构建 社会主义和谐社会的要求不相适应，与建立完善的社会主义市场经济体制不相适应，与经济全球化、金融 一体化和全面对外开放的新形势不相适应。 康保险市场保费收入约为700亿元，因此中国健康保险市场存在着巨大的现实需求。另外，中国健康保险 元，商业保险支出仅为300多亿元，个人负担的医疗费用支出为5800亿元，这78％个人负担的没有保险保 障的医疗费用形成了对健康保险产品的巨大潜在需求。因此，消费者对健康险的现实需求已经很大，但是 潜在的需求不容忽略。中国医疗保障制度的改革所释放出的健康保险需求，以及由疾病谱的变化、医疗费 用的上升所引致的对健康保险的庞大的潜在需求正在催生健康保险市场的快速、规范发展。截至2005年 年底，有42家寿险公司、35家财险公司开展了健康保险业务，人保健康和平安健康等4家专业健康保险 公司先后开业，形成了多种主体共同经营健康保险的局面。随着我国医疗保障体制的改革，健康保险作为 ·巢健茜，女，1967．9，东南大学医疗保险系副主任，副教授，硕士研究生导师，研究方向为医疗保险。 ·219- 其中的一个组成部分，其重要性已形成共识。但是健康保险的健康发展依然是一个世界性的难题，调杏显 示，在世界范围内，商业健康保险仍然面临各种风险，经营是盈少亏多，即使在商业健康保险支付已经占 总医疗卫生费用36％的美国，也仍然存在着大量的道德风险。健康保险要进一步发展，必须走专业化道路， 专业化是健康保险发展的方向，是实现健康保险跨越式发展的必要途径。 二、健康管理概述 健康是人类的最大财富，是一种资源，而资源是有限的，必须对其进行有效管理，达到资源使用最优 化。特别是随着疾病谱的改变和人口老龄化的来临，慢性非传染性疾病已成为危害人们健康的主要问题。 (2002年世界卫生报告》表明主要慢性非传染性疾病引起的死亡、发病和残疾目前约占所有死亡的60％和 报》数据显示：2004年城市居民前十位死因合计占死亡总数的90．1％，其中慢性非传染性疾病和肿瘤占85％， 成为威胁人类生命的第一杀手。慢性非传染性疾病的治疗支出巨大，是预防这些疾病而进行健康投资费用 的100倍左右，由此而造成医疗费用大幅度持续上升，卫生部公布的第三次全国卫