完整住院病历（病历号和床号）.docVIP

完整住院病历(病历号和床号) 姓名：田娜 性别：女 年龄：24岁 婚姻：已婚 民族：汉族 职业：农民 出生地：湖南省吉首市凤凰县 住址：湖南省凤凰县沱江镇齐良桥1组（电话 入院日期：2014年7月11日10:13 记录日期：2014年7月11日13:37 病史叙述者：病史由患者本人自述 主诉：腹痛3天。 现病史：患者3天前因淋雨受凉后出现腹痛，疼痛多位于剑突下及左下腹，呈持续性疼痛，阵发性加重，疼痛明显时感恶心，不伴发热、头痛、头昏、胸痛、腹泻、里急后重等不适，与进食无明显关系，在家中未予特殊处理，腹痛无明显缓解，今为求进一步诊疗，遂入我科。起病来，精神、睡眠欠佳，食纳尚可，体重无明显变化，大小便正常。 既往史：既往体健。否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”、“伤寒”等传染性病史，有卡介苗接种史。无外伤史、无手术史、无输血史、无特殊食物及药物过敏史，无长期服用“洋地黄”及其他药物史。否认冶游性疾病及药源性疾病史。 系统回顾 1.???? ? 呼吸系统 ? 无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状，无畏寒、发热、盗汗等。 2.???? ? 循环系统?? 无心前区疼痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿、头昏、头痛及晕厥史。 3.???? ? 消化系统 ? 有腹痛，疼痛明显时感恶心。无吞咽困难、食欲改变、反酸、嗳气、呕吐、呕血、腹胀、腹泻、黑便史、黄疸、体重下降史。 4.???? ? 泌尿系统 ? 无排尿困难、尿频、尿急、尿痛、血尿、腰痛、夜尿增多及颜面水肿史、尿潴留、尿失禁、阴道异常分泌物。 5.???? ? 血液系统 ? 无乏力、头昏、眼花、耳鸣、苍白、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝脾大、骨骼痛、发热、鼻出血、牙龈出血史。 6.???? ? 代谢及内分泌系统?? 无怕热、多汗、乏力、畏寒、视力障碍、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等，无肌肉震颤及痉挛、无发育畸形、性欲性格的改变、无体重改变、无营养障碍及多饮、多食史。 7.???? ? 神经系统?? 无头痛、失眠、记忆力减退、意识障碍（如嗜睡、昏迷）、晕厥、肢体痉挛及瘫痪史、性格改变;无感觉和运动异常、头晕、精神障碍（如幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常）、视力障碍、抽搐。 8.???? ? 关节及运动系统 ? 关节无红、肿、热、痛和活动障碍、外伤、骨折、脱臼史、畸形、关节肿痛、关节强直或变形、肌肉疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。 个人史：生于原籍，未去过其他地方。小学毕业后在本地务农。生活规律，按时就餐，无烟、酒嗜好。无毒物、粉尘、放射性物质或其他有害物质接触情况及疫区、疫水接触史。无重大精神创伤史。工作及居住环境良好。无性病、冶游史。 月经史：13岁初潮，4-7天/30天，末次月经2014年6月25日，月经量正常，色暗红，无血块及痛经。白带量不多，无异味。 婚姻生育史：已婚。20岁结婚。爱人体健，否认近亲结婚。孕1产2存2。第一胎，足月平产，无产后大出血及感染史。无流产、早产、死产、手术产、产褥热史等。 家族史：父母、1妹3弟、配偶及2双胞胎女儿均体健。无恶性肿瘤、糖尿病、出血性疾病、肝炎、结核及精神障碍等传染病及遗传病史，家属成员中无类似患者。 体格检查： T 37.0℃，P 81次/分，R 20次/分，Bp 120/90mmHg，体重45kg，身高160cm。 一般情况：发育正常，体型正力型，营养中等，自主体位，急性病容，表情痛苦，步态正常，神志清楚，语言流利，检查合作。 皮肤：黄色，温度正常，湿润、弹性好，无出血点、蜘蛛痣与肝掌、皮疹、脱屑、水肿、溃疡与瘢痕、皮下结节。 淋巴结：浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块。头发色黑。有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂。水肿及内外翻，结膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圆，对光反射、调节反射存在。 耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。 鼻：无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。 口腔：无特殊气味，唾液分泌正常；口唇红润有光泽，无疱疹，无溃疡；有28颗牙齿，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿、残根，牙龈无红肿溢脓，舌质淡红、湿润、柔软，活动自如，伸舌居中，无震颤，舌苔薄白。咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，表面无异常分泌物。声音无嘶哑。腮腺无肿大。 颈部：颈软，无颈静脉怒张及颈动脉搏动。气管居中。甲状腺不肿大。 胸廓：对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁无压痛，无胸壁静脉曲张。乳房扁平，松弛，无硬结。 肺 视诊: 呼吸运动两侧相等，呼吸平稳，节律规则。 触诊：呼吸运动自如，两侧相等，语音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。 叩诊：两肺呈清音，右肺尖宽4cm，左肺尖宽5cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间。两肺下界移